Opioider i smertebehandling – er sykepleieveiledet medikamentoppfølging nyttig

En feasibility og pilotstudie av programmet viser at medikamentoppfølging fører til målrettet og positiv endring for pasientene gjennom tverrprofesjonelt samarbeid, kunnskap om medikamenter og kommunikasjon, og at pasientene hadde tilgang til sykepleiere via telefon. De som trappet opp opioider, var signifikant eldre, økte med kun små doser, og opplevde mer bivirkninger. De som trappet ned opioider var yngre, hadde signifikant reduksjon av opioiddose, og ingen forverring av smerteintensitet eller søvnproblemer.

Opioider i behandling for langvarig ikke-malign smerte er omdiskutert, mye på grunn av risiko for bivirkninger, misbruk og avhengighet (Chou et al., 2009; Dowell et al., 2022). De senere årene har kravene til mer kontroll og sikkerhet rundt denne behandlingen økt. Oppfølgingen av pasienter som bruker opioider bør være helhetlig med klare, funksjonelle mål og konkrete avtaler for oppfølging. Samtidig bør man ha retningslinjer og følge maler for justering av doser, inkludert håndtering av bivirkninger eller abstinenser (Berland & Rodgers, 2012; Dowell et al., 2022).

Sykepleierveiledet telefonoppfølging er en intervensjon som kan ivareta pasientenes individuelle behov for støtte, gjennom veiledning og konkrete råd for justering av opioiddosen (Avery et al., 2022). Intervensjonen setter krav til sykepleierens kompetanse, både i medisinske spørsmål og kommunikasjon (Leahy et al., 2013). God dialog rundt forventninger, behandlingsmål, mulige risikofaktorer og bruk av co-analgetika er avgjørende. Samtidig må sykepleieren i samarbeid med pasienten og behandlende lege kontinuerlig vurdere om det positive utfallet overveier de negative effektene av opioidbehandlingen (Meske et al., 2018).

Sykepleierveiledet telefonoppfølging ved Avdeling for smertebehandling, OUS​

Sykepleierveiledet medikamentoppfølging ved Avdeling for smertebehandling ved Oslo universitetssykehus (OUS) ble utviklet gjennom et samarbeid mellom sykepleiere og leger. Det ble laget maler for opp- og nedtrapping av ulike analgetika, samt standardiserte skjemaer for kartlegging av symptomer, bivirkninger, opplevelse av total symptombelastning, søvn og smertekarakteristika. Pasienter ble rekruttert til medikamentoppfølging av ansvarlig smertelege – etter skjønnsmessig behovsvurdering. Legen lagde så individuelle medikamentplaner for pasientene med konkrete behandlingsmål, som for eksempel seponering av opioider, eller justering til laveste mulige smertelindrende dose med et tålelig nivå av bivirkninger. 

Selve telefonoppfølgingen ble utført av sykepleiere i tett samarbeid med behandlende lege, og noen ganger også pasientens fastlege. Antall oppfølginger varierte fra 1 til 20 telefonsamtaler, med snitt på 5 samtaler per pasient. Noen pasienter hadde oppfølging kun i 2 uker, andre i 1 år. Doser ble justert opp eller ned etter vurdering av lindrende effekt, bivirkninger og abstinenser. Noen pasienter hadde behov for psykoedukasjon eller kognitiv terapi for å takle de psykososiale aspektene ved smerteproblemet, og sykepleierne hadde erfaring og kompetanse i disse tilnærmingene. 

Evaluering av medikamentoppfølgingen​​

Feasibility-studien evaluerer selve intervensjonen sykepleierledet medikamentoppfølging, med fokus på pasienter som var under opp- eller nedtrapping av opioider. Medical Research Council sitt rammeverk for evaluering av komplekse intervensjoner ble brukt (Moore et al., 2015). Rammeverket var nyttig for å synliggjøre hvilke faktorer i programmet som var usikre og hvilke mekanismer som førte til endring for pasientene. Det ble utarbeidet en såkalt «logic model» for å synliggjøre faktorene og mekanismene.

Evalueringen viste at tett samarbeidet mellom sykepleiere og leger var avgjørende for at pasientene ble ivaretatt på en god måte. Faktorer som førte til målrettet endring hos pasientene var sykepleiernes kunnskap og kompetanse i medikamentell behandling og ikke-medikamentelle tilnærminger, at sykepleier var lett tilgjengelig for pasienten, og bruk av primær-sykepleier-modell der samme sykepleier følger opp pasienten over tid.

Evalueringen viste også at noen faktorer bidrar til usikkerhet knyttet til gjennomføring og resultater i programmet. Vi manglet for eksempel et grundig nedskrevet teoretisk grunnlag i en prosjektplan i programmets utviklingsfase. I tillegg vurderte legene inklusjon av pasienter til programmet basert på individuelle behov hos pasienten heller enn konkrete inklusjonskriterier. Dette kan ofte fungere godt i klinisk praksis, men gir utfordringer når metoden og resultatene systematisk skal beskrives og vurderes. Noen av pasientene ble også inkludert etter første justeringer av opioiddoser, og dette medførte usikkerhet ved tolkningen av dataene.

Pilotstudie​

Som en del av evalueringen ble det utført en kvantitativ pilot-studie for å beskrive pasientgruppen, og hvordan det gikk med pasientene under medikamentoppfølgingen. Variablene vi undersøkte var smerteintensitet, smerteplagsomhet, tilfredshet med søvn, total symptombelastning, forekomst av bivirkninger og orale morfinekvivalenter (OMEQ)ved baseline og siste telefonoppfølging.

Totalt 32 pasienter ble inkludert i pilot-studien, der 20 pasienter trappet ned opioider under oppfølging, mens 12 pasienter justerte dosen opp. Pasientene som trappet opp opioider, viste seg å være signifikant eldre enn de som trappet ned. Dette kan skyldes at mål for behandling var økt livskvalitet og bedre funksjon, og at  annen analgetisk behandling var kontraindisert. En overvekt av pasientene hadde videregående skole som høyeste utdanning, og 81 % av dem var uten arbeid. Lav utdanning og høy arbeidsledighet beskrives også i andre studier på pasienter med langvarige smerter. Funnene fra studien vår må sees i sammenheng med at gjennomsnittsalderen blant de som trappet opp opioider var relativt høy (58 år). 

 
Studieutvalget bestod altså  av en aldersgruppe hvor færre hadde høy utdanning og flere var pensjonister, sammenliknet med den generelle voksne befolkningen.  
Et annet interessant funn i opptrappingsgruppen var at doseøkningen var veldig liten, med en samtidig økt forekomst av bivirkninger. En minimal økning i opioider kan ha sammenheng med god kontroll og nøye vurdering av sykepleier under oppfølgingen, samtidig som nytten av medikamentet ble nøye vurdert opp mot bivirkninger. De senere årene, etter at datainnsamlingen var fullført, ser vi en trend mot at færre pasienter trapper opp opioider under veiledet oppfølging. Denne trenden tror vi følger av økt fokus generelt i samfunnet på negative konsekvenser av bruk av opioider for langvarig ikke-malign smerte (Busse et al., 2018).

Pasienter som trappet ned opioider hadde en signifikant reduksjon av opioid dose men samtidig ingen økning av smerteintensitet eller søvnproblemer. Dette kan ha sammenheng med at nedtrappingen var nøye kontrollert av sykepleier, og at intervall i dosereduksjon og håndtering av bivirkninger eller abstinenser ble vurdert og håndtert gjennom en individuell tilnærming til den enkelte pasient.

Konklus​​​jon

Evalueringen av intervensjonen synliggjorde flere faktorer og mekanismer som fører til målrettet endring for pasientene, slik som tverrprofesjonelt samarbeid, kunnskap om medikamenter og kommunikasjon, samt at pasienten hadde tilgang til sykepleiere på telefon. Resultatene fra pilotstudien tyder på at tett oppfølging av sykepleier og nøye vurdering av opplevd lindrende effekt opp mot bivirkninger eller abstinenser av opioider er avgjørende for god og vellykket behandling.
 
Originalartikkelen som denne saken er basert på, er publisert og kan leses i sin helhet her.

​​Referanser​

Avery, N., McNeilage, A. G., Stanaway, F., Ashton-James, C. E., Blyth, F. M., Martin, R., Gholamrezaei, A., & Glare, P. (2022). Efficacy of interventions to reduce long term opioid treatment for chronic non-cancer pain: systematic review and meta-analysis. BMJ, 377, e066375. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-066375

Berland, D., & Rodgers, P. (2012). Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain. Am Fam Physician, 86(3), 252-258.

Busse, J. W., Wang, L., Kamaleldin, M., Craigie, S., Riva, J. J., Montoya, L., Mulla, S. M., Lopes, L. C., Vogel, N., Chen, E., Kirmayr, K., De Oliveira, K., Olivieri, L., Kaushal, A., Chaparro, L. E., Oyberman, I., Agarwal, A., Couban, R., Tsoi, L., . . . Guyatt, G. H. (2018). Opioids for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 320(23), 2448-2460. https://doi.org/10.1001/jama.2018.18472 %J JAMA

Chou, R., Fanciullo, G. J., Fine, P. G., Adler, J. A., Ballantyne, J. C., Davies, P., Donovan, M. I., Fishbain, D. A., Foley, K. M., Fudin, J., Gilson, A. M., Kelter, A., Mauskop, A., O'Connor, P. G., Passik, S. D., Pasternak, G. W., Portenoy, R. K., Rich, B. A., Roberts, R. G., . . .  Miaskowski, C. (2009). Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain, 10(2), 113-130. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2008.10.008

Dowell, D., Ragan, K. R., Jones, C. M., Baldwin, G. T., & Chou, R. (2022). Prescribing Opioids for Pain — The New CDC Clinical Practice Guideline. New England Journal of Medicine, 387(22), 2011-2013. https://doi.org/10.1056/NEJMp2211040

Leahy, M., Krishnasamy, M., Herschtal, A., Bressel, M., Dryden, T., Tai, K. H., & Foroudi, F. (2013). Satisfaction with nurse-led telephone follow up for low to intermediate risk prostate cancer patients treated with radical radiotherapy. A comparative study. Eur J Oncol Nurs, 17(2), 162-169. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2012.04.003

Meske, D. S., Lawal, O. D., Elder, H., Langberg, V., Paillard, F., & Katz, N. (2018). Efficacy of opioids versus placebo in chronic pain: a systematic review and meta-analysis of enriched enrollment randomized withdrawal trials. J Pain Res, 11, 923-934. https://doi.org/10.2147/jpr.S160255

Moore, G. F., Audrey, S., Barker, M., Bond, L., Bonell, C., Hardeman, W., Moore, L., O’Cathain, A., Tinati, T., Wight, D., & Baird, J. (2015). Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ, 350, h1258. https://doi.org/10.1136/bmj.h1258 %J BMJ : British Medical Journal