Behandling av nevropatisk smerte - reviderte NeuPSIG retningslinjer
I denne oppsummeringen tar vi for oss resultatene fra et systematisk review og meta-analyse fra the Lancet Neurology. Artikkelen vurderer forskning på effekten av ulike farmakologiske og ikke-invasive nevromodulerende behandlinger for nevropatisk smerte, og oppdaterer NeuPSIG anbefalingene fra 2015. Forskningen på medikamenter og nevromodulering har i stor grad lav til moderat kvalitet, og viser at tricykliske antidepressiver (TCA), gabapentinoider og serotonin-noradrenalin reopptakhemmere (SNRI) kan lindre. Målgruppen for anbefalingene er fastleger, andre ikke-spesialister i primær- og spesialisthelsetjenesten, samt smertespesialister.
Nevropatisk smerte er forårsaket av en skade eller sykdom i det somatosensoriske nervesystemet (IASP, 2020). Nevropatisk smerte er kjent for å være krevende å forstå, diagnostisere og behandle.
NeuPSIG er International Association for the Study of Pain (IASP) sin gruppe for nevropatisk smerte. De har skrevet en systematisk oversikt og meta-analyse i Lancet Neurology med anbefalinger for behandling av nevropatisk smerte (Soliman et al. 2025).
I denne artikkelen slår forfatterne sammen informasjon fra 313 randomiserte kontrollerte studier (RCT’er) med til sammen 40 000 pasienter. Dette er et imponerende stort datamateriale - men dessverre er kvaliteten på mange av studiene dårlig. Da hjelper det ikke med store tall. Styrken ved denne artikkelen er at anbefalingene ikke bare er basert på effekt fra forskningsdata, men også bivirkninger og uønskede effekter.
Anbefaling for behandling av nevropatisk smerte fra 2025
Som førstehåndsbehandling anbefaler NeuPSIG å bruke TCA, gabapentinoider og SNRI for behandling av nevropatiske smerter (se tabell 1). Disse medikamentenes effekt har lav til moderat evidens. Man må behandle mellom 5 og 9 pasienter for at 1 skal få lindring (NNT), og mellom 14 og 26 pasienter for at 1 får alvorlige bivirkninger (NNH).
Som andrehåndsbehandling gir NeuPSIG en svak anbefaling om å bruke capsaicin og lidokain plaster for nevropatisk smerte. Disse topikale medikamentenes effekt har lav evidens. Man må behandle mellom 13 til 14 pasienter for at 1 skal få lindring (NNT), og mellom 178 og 1129 for at 1 får alvorlige bivirkninger (NNH).
Som tredjehåndsbehandling gir NeuPSIG en svak anbefaling om å bruke Botox injeksjoner, rTMS og opioider. Disse behandlingene har også lav evidens. Man må behandle mellom 3 og 6 pasienter for å oppnå lindring hos 1 pasient (NNT), og mellom 15 og 650 pasienter for at 1 får alvorlige bivirkninger (NNH).
Hva betyr NNT og NNH?
NNT eller «numbers needed to treat” er et mål på effekt av en behandling. Tallet som oppgis for NNT viser hvor mange pasienter man må behandle for at 1 pasient skal oppnå tilfredsstillende lindring (sammenliknet med ingen eller en annen behandling).
NNH eller “numbers needed to harm” er et mål på uønsket effekt av en behandling. Tallet som oppgis for NNH viser hvor mange pasienter man må behandle før 1 pasient får en alvorlig bivirkning.
Hva man ikke bør behandle nevropatisk smerte med
NeuPSIG mener at noen medikamenter og nevrostimuleringstiltak ikke har støtte i forskningen, og dermed ikke bør brukes i behandling av nevropatisk smerte: karbamazepin, oxcarbazepine, lakosamid, ketamin, lamotrigin, selektiv serotonin reopptakshemmere (SSRI), topiramat og TENS.
Noen behandlinger advarer NeuPSIG mot å bruke for nevropatisk smerte, og disse er cannabinoider, meksilitin (antiarytmikum), og antiepileptika som valproat og levetiracetam.
Endringer i anbefalingene fra 2015
Med 10 års forskning og 313 nye RCT’er har likevel ikke anbefalingene for behandling av nevropatisk smerte endret seg stort fra 2015 og frem til i dag. Capsaicin har fått bedre forskningsgrunnlag, og får i dag en andrehånds anbefaling med svak evidens. Tramadol var tidligere en andrehånds anbefaling, men havner i dag under en tredjehånds anbefaling på lik linje med andre opioider. rTMS var i 2015 ikke vurdert som et behandlingsalternativ, men havner i dag under tredjehånds anbefaling med svak evidens.
Mer enn medikamenter og nevromodulering
I denne anbefalingen for behandling av nevropatisk smerte, understreker NeuPSIG at medikamenter og nevromodulering alene ikke er nok til å oppnå tilfredsstillende resultater. Disse behandlingsmodalitetene bør kombineres med samhandling og delt beslutningstaking mellom pasient og behandler. Behandlingen må skreddersys etter pasientens preferanser og rett til selvbestemmelse. Behandlere må selv gjøre gode vurderinger, og tilpasse anbefalingene til behandlingssituasjonen og ta i betraktning kontekst, økonomiske kostnader, samt gjennomførbarheten og tilgangen på behandlingsalternativene.
Kan man stole på anbefalingene?
Generelt gir denne artikkelen en fin og ryddig oversikt over ulike farmakologiske og ikke-invasive nevromodulerende behandlinger for nevropatisk smerte. Problemet er at anbefalingene ikke er godt tilpasset norske forhold. Norske leger må være ekstra oppmerksomme på at selv om et medikament eller behandling er anbefalt av NeuPSIG, så er det ikke nødvendigvis anbefalt i Norge. Dersom medikamentet ikke har indikasjon for nevropatiske smerter i myndighetsgodkjent preparatomtale (man finner lenket til SPC i felleskatalogen.no), så er medikamentet å anse som utprøvende behandling. For utprøvende behandling må man følge prinsippene fra den norske nasjonale veilederen. I klinisk praksis betyr denne artikkelen strengt tatt ingen endring for norske smertebehandlere når det kommer til behandling av nevropatisk smerte.
Tabell: NNT, NNH og gradert anbefaling for behandlinger for nevropatisk smerte. Se tabell som PDF
Referanser
Romundstad, P. R., Malt, U (2024). Number needed to treat. I Store medisinske leksikon på snl.no. Hentet 12. oktober 2025 fra https://sml.snl.no/number_needed_to_treat.
Soliman, N., Moisset, X., Ferraro, M. C., de Andrade, D. C., Baron, R., Belton, J., Bennett, D. L. H., Calvo, M., Dougherty, P., Gilron, I., Hietaharju, A. J., Hosomi, K., Kamerman, P. R., Kemp, H., Enax-Krumova, E. K., McNicol, E., Price, T. J., Raja, S. N., Rice, A. S. C., Smith, B. H., … NeuPSIG Review Update Study Group (2025). Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. Neurology, 24(5), 413–428. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(25)00068-7.
The International Association for the Study of Pain (IASP) (2011). Neuropathic pain. Terminology. Hentet 23. oktober, 2025, fra https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/.