Personlighetsforstyrrelser: spesialisert behandling eller generalisttilnærming?

NRAPPs anbefaling er: ja takk, begge deler – men ikke på bekostning av spesialiserte behandlingstilbud. 

Nasjonal retningslinje for oppdagelse, utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser  legger opp til at behandlingen tilpasses pasientens alder, situasjon, lidelse, funksjonsnivå og alvorlighetsgrad. Valg av behandlingsmetode overlates til ledelsen i helsetjenestene. Det byr på noen utfordringer.  

Her er det viktig å holde på to viktige prioriteringer samtidig: For det første trenger pasienter med moderat til alvorlig personlighetsforstyrrelse fortsatt tilgang til de spesialiserte tilbudene. For det andre må langt flere pasienter få tilbud om tilpasset behandling enn de som gjør det i dag. 

Hva sier retningslinjen? 

Retningslinjen anbefaler ett til tre år med strukturerte metoder for behandling av moderat til alvorlig personlighetsforstyrrelse.  

Retningslinjen omtaler to hovedformater for slik behandling: 

• Spesialiserte modeller som dialektisk atferdsterapi (DBT), mentaliseringsbasert terapi (MBT), skjematerapi (ST) og overføringsfokusert terapi (TFT). Disse er vurdert som like effektive. 

• Generalistmodeller: Good Psychiatric Management (GPM) og Structured Clinical Management (SCM). Disse krever kortere opplæring, enklere organisering og er lettere å tilrettelegge for den enkelte pasient. 

Det retningslinjen ikke sier, er hvilken modell som passer for hvilken pasient, eller når en virksomhet bør velge det ene formatet framfor det andre.  

Det er nettopp her diskusjonen om spesialisert behandling og generalisttilnærming hører hjemme. 

Det handler om å utvikle tilbud ut fra både pasientenes behov og lokale forhold – uten å bygge ned de spesialiserte tilbudene til dem som trenger det. 

Hvorfor generalistmodeller? 

Spesialiserte behandlingsmodeller som DBT, MBT og ST har bidratt til behandlingsoptimisme. De har vist at strukturert behandling kan gi et bedre liv, bedre funksjon og mindre bruk av helsetjenester. Diagnosen regnes ikke lenger som en livstidsdom. 

Men tilbudene når ikke alle. Personlighetsforstyrrelser er hyppige lidelser, og det er stor geografisk variasjon i kompetanse og behandlingstilbud. De spesialiserte tilbudene er tidkrevende og kostbare å etablere, og krever et visst befolkningsgrunnlag. Det gjør dem vanskelig å etablere på små steder. Mange pasienter får derfor ikke behandling som er godt nok tilpasset vanskene deres. 

Det er heller ikke alle som trenger et så omfattende tilbud som de spesialiserte modellene, særlig når lidelsen oppdages tidlig. 

Generalistmodeller er enklere behandlingsmetoder som er utviklet for å supplere de spesialiserte modellene, slik at flere pasienter kan få tilpasset behandling. Også på mindre steder. Tilnærmingene er faglig forankret. De er enklere å lære seg, fleksible og mindre kostnadskrevende å implementere i tjenestene.

Hva er generalistmodell? 

Generalistmodellene samler de virksomme fellesfaktorene fra de kunnskapsbaserte, spesialiserte behandlingsmodellene.  

Dette innebærer: 

• En tydelig struktur med klare rammer og forutsigbarhet 

• En aktiv, utforskende og bekreftende terapeut 

• Pasienten tilbys psykoedukasjon 

• Behandlingen retter seg mot personlighetsvanskene til den enkelte 

• Behandleren jobber i team med veiledning og kollegial drøfting 

• Pasienten deltar aktivt i behandlingen  

Det finnes flere generalistmodeller som alle er forankret i nasjonale retningslinjer: 

• Good Psychiatric Management (GPM)  

• Structural Clinical Management (SCM) 

• Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD)  

Sammenligning av modellene 

Flere enkeltstudier viser at generalisttilnærming gir gode resultater, også når de sammenliknes med spesialiserte modeller. GPM og SCM har vist lovende resultater sammenliknet med henholdsvis DBT og MBT. Det gjelder både ved avslutningen av behandling og ved oppfølging to og åtte år senere.  

Samtidig er det samlede kunnskapsgrunnlaget fortsatt usikkert. I arbeidet med retningslinjen ble det undersøkt om generalisttilnærminger kan møte behovet for opplæring av helsepersonell, og dermed bidra til at flere pasienter får tilpasset behandling.  

Helsedirektoratet bestilte derfor en kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet: Effekt av enklere, tilpassede psykoterapimodeller sammenlignet med spesialiserte modeller for behandling av personlighetsforstyrrelse. 

Konklusjonen er at vi ikke vet nok. Dokumentasjonen er foreløpig ikke god nok til å si om generalistmodellene er like gode, bedre eller dårligere enn de spesialiserte behandlingsmodellene. 

Derfor bør generalistmodeller brukes med klokskap. De bør bidra til at flere får strukturert hjelp. Men de bør ikke brukes som et argument for å bygge ned spesialiserte tilbud. 

Hva betyr så dette i praksis?   

• Tjenestene bør støtte opp om eksisterende behandlingstilbud. 

• Generalistmodellene kan supplere, men ikke erstatte, spesialiserte behandlingstilbud. 

• Generalistmodellene gjør det mulig å nå flere pasienter med tilpasset behandling, også på mindre steder. 

• Målet er at pasienter får riktig hjelp, tidligere i behandlingsforløpet.  

• Det bør legges til rette for at behandlere har tilstrekkelig kompetanse og rammer for å tilby tilrettelagt behandling.  

Inntil vi har mer kunnskap, anbefaler NRAPP at pasienter med moderat til alvorlig personlighetsforstyrrelse fortrinnsvis tilbys spesialiserte behandlingsmodeller, og at mild til moderat personlighetsforstyrrelse tilbys behandling med generalistmodeller.