Anemi og jernmangel hos personer med Mb Osler/HHT

Anemi rammer ca 50% av alle voksne med Mb Osler/hereditær hemoragisk telangiektasi (HHT). Det skyldes som regel gjentagende epitaksis (neseblødninger) eller Gi-blødning (blødning fra mage-tarmkanalen) knyttet til malformasjoner i blodkar i disse organene.

Neseblødning bør vurderes hos øre-nese-hals-spesialist med kompetanse på HHT for evt. laserbehandling. GI-blødning kan være vanskelig å behandle fordi det typisk er flere HHT forandringer i tarmkanalen. Kontinuerlig jerntilskudd og, i alvorlige tilfeller, blodoverføringer står derfor sentralt i behandlingen.

Her følger en oppsummering av de internasjonale anbefalingene og vurderingene knyttet til jernmangel og anemi ved HHT (1).

Symptomer på anemi og jernmangel 

Anemisymptomer varierer med alvorlighetsgrad, fra fatigue til anstrengelsesdyspnoe (tungpust) og hjertebank. Anemi gir større hjerteminuttvolum og kan dermed gi økte komplikasjoner knyttet til blodkarmalformasjoner i flere organer ved HHT.

Jernmangelanemi kan gi pica (økt appetitt for spesifikke substanser), ragader (sprekker i munnvikene) og tynne sprukne negler. Jernmangel uten anemi kan også gi symptomer slik som økt trettbarhet, rastløse ben, hårtap, myalgier og konsentrasjonsvansker. Disse kan ofte bedres ved jerntilførsel.

Screening, oppfølgning og utredning 

Alle voksne med HHT, uansett symptomer, bør testes jevnlig for jernmangel og anemi. Personer med HHT har ofte kronisk pågående blødninger, og god diett er dermed ikke nok til å dekke jerntapet. Man må derfor være oppmerksom på å behandle jernmangel også uten anemi og videre må behandlingen ofte vedvare/gjentas så lenge man ikke får stoppet blødningen.

Blodprosent (Hb) må vurderes med hensyn til alder, kjønn, symptomer og komorbiditet (hemoglobin, leukocytter, erytrocytter, trombocytter, hematokrit, MCH, MCV og MCHC, serumjern, total jernbindingskapasitet, transferrin, transferrinmetning og ferritin).

Behandling 

Førstevalget er vanligvis jerntilskudd i peroral jernsubstitusjon (tablettform) (), men for mange personer med HHT er intravenøs jerntilskudd enten førstevalg eller nødvendig pga inadekvat peroral behandling.

Peroral

Ved jernmangelanemi anbefales ca 100 mg elementært jern daglig eller annenhver dag. Hemejern absorberes lettere av kroppen. Nyere forskning har vist at hepsidin-nivået i tarm øker med dose og doseintervall av jern, noe som hindrer opptak av jern fra tarm. Opptaket blir mer effektivt ved dosering annenhver dag og bivirkningene blir mindre (2, 3).

De vanligste grunnene til å ikke tolerere jerntabletter er mage- tarmplager som forstoppelse, kvalme, epigastriesmerter eller diaré. Dette henger sammen med dosen, doseringshyppigheten og kan variere med type jerntilskudd. Det kan være lurt å forsøke dosering annenhver dag og bruke daglig mykgjørende avføringsmiddel. For å øke opptaket anbefales det å ta tilskuddet på tom mage sammen med appelsinjuice/c-vitamin så sant man ikke får bivirkninger av dette. Melk, kaffe, te og en rekke medisiner kan hindre jernopptaket og må ikke tas på samme tidspunkt som jerntilskuddet.

Intravenøs

Intravenøst jerntilskudd bør vurderes som førstevalg til personer med HHT som kommer med alvorlig, symptomatisk jernmangelanemi der blodoverføring ikke er aktuelt, særlig ved kjent kronisk blødning. Tilsvarende bør man vurdere intravenøs jerntilskudd der peroral jerntilskudd har vist seg å ikke være (eller ikke er ventet å være) tilstrekkelig for å behandle jernmangelanemien.

Intravenøst jerntilskudd bør også vurderes til personer med HHT som ikke tolererer jerntabletter selv etter justering av dose og intervall, og til personer som ikke tar opp nok jern fra tarm pga tilleggs sykdommer (inflammatorisk tarmsykdom, gastric bypass etc.).

Man må forhøre seg med lokalsykehus hvor slik behandling skal foregå. Innad i et helseforetak samarbeider ofte generell indremedisinsk-, gastromedisinsk-, ØNH eller hematologisk- avdeling om gjennomføringen av slik behandling.

Med mindre man har fått stoppet en evt. kronisk blødning, er det å forvente at intravenøs behandling må gjentas med noen måneders mellomrom for å hindre tilbakevendende jernmangel. I slike tilfeller kan det være lurt med en åpen henvisning til sykehuset for jerninfusjon. Nyere forskning viser at Jern(III)karboksymaltose (Ferinject) kan gi hypofosfatemi, og særlig gjentatt behandling kan forårsake muskelsmerter, osteomalasi og beinbrudd. Til personer med HHT som har behov for gjentatte jerninfusjoner kan man heller vurdere jern(III)derisomaltose (Monofer) (4, 5).

Intravenøst jern er ellers godt tolerert, men kan gi kortvarig kvalme, kramper, leddsmerter, flushing, feber, lavt blodtrykk og hodepine. Det er beskrevet alvorlige allergiske reaksjoner og man skal dermed observeres 20 min etter dosering.

Blodtransfusjoner

Blodtransfusjoner kan være nødvendig til personer med HHT når Hb må økes akutt eller når intravenøs jerntilskudd ikke er tilstrekkelig for å kompensere for blodtapet.

I normalbefolkningen er Hb-terskel for blodtransfusjon rundt 7 g/dL og dette gjelder for de fleste med HHT også. På den andre siden kan HHT personer med alvorlig hjertesykdom eller hypoksi fra pulmonale arteriovenøse malformasjoner trenge høyere Hb for å opprettholde oksygennivået i arterielt blod. Hb-terskel på 8-9 g/dL kan også vurderes til personer med dårlig kontrollert kronisk blødning og når man må øke Hb for å hinder komplikasjoner relater til hypoksi, slik som ved svangerskap og i forkant av kirurgi.

Andre årsaker til anemi

Man må huske å vurdere andre årsaker til anemi, særlig ved normo- eller macrocytær anemieller dersom anemien vedvarer tross behandling. Ved HHT kan man utvikle folatmangel pga kronisk økt erytropoiese. Man må også vurdere urelaterte årsaker som benmargsykdommer, særlig hos eldre.