PRT - Pain Reprosessing Therapy: Nyere forståelse av- og tilnærming til langvarig smerte

Etter å ha jobbet som fastlege i mange år, kjente jeg på en gnagende følelse av håpløshet. Hva var det med alle de pasientene som oppsøkte meg fordi de hadde så mye smerter? Vi fant jo ikke noe galt der de hadde vondt, enten det var i rygg eller nakke, fot eller mage, panne eller kne. Var det ikke også en underlig smerte de hadde? En som ikke respekterte anatomiens grenser, men som snarere snodde seg rundt i kroppen slik den fant det for godt - en smerte som både brant og stakk om hverandre, ofte ledsaget av slitenhet, søvnløshet og fortvilelse. Det var en smerte som det ikke sto noe om i lærebøkene, og som vi heller ikke hadde lært om på medisinstudiet. Men smerten var der likevel, og andelen pasienter med denne formen for smerte vokste seg stadig større.

Nyere forståelse av langvarig smerte

Det har gått noen år siden jeg satt på legekontoret mitt med en erkjennelse av at jeg rett og slett ikke skjønte hva jeg sto overfor, og mye har skjedd siden den tid. Vi har fått en ICD-11-revisjon som sier at visse typer langvarig smerte er å regne som en sykdom i seg selv (Nicholas et al., 2019). Og vi har fått en ny smertemekanismekategori som vi kaller nociplastisk (Kosek et al., 2016). Det ligger mye avansert vitenskap bak forståelsen av den nociplastiske smerten, men hvis vi skal oppsummere den i én setning, ville jeg formulert det slik: Den nociplastiske smerten oppstår fordi hjernen feiltolker kroppens sansesignaler som farlige. Kroppen (under snippen) er med andre ord frisk for de med nociplastiske smerter, og da er det jo ikke rart at vi ikke fant noe galt med alle undersøkelsene våre!

PRT – edukasjon og behandlingsteknikker

Med den nye forståelsen kan vi nå forklare mange typer langvarig smerte på en helt ny måte, og i det siste har det også dukket opp noen behandlinger som retter seg spesifikt mot den nociplastiske smerten. Én av dem er Pain Reprocessing Therapy (PRT), som er en strukturert behandling bestående av en edukasjonsdel og et sett med ulike behandlingsteknikker (Ashar et al., 2022). I edukasjonsdelen lærer pasientene at smerten deres er ekte og fysiologisk, at kroppene deres er friske, men at smerten skyldes en hjernegenerert falsk alarm. I teknikkdelen jobber vi med å sanke bevis for at kroppen er frisk, og trygge pasientene i at smerten ikke er truende - blant annet gjennom dialogisk hypnose, guidet mindfulness og ulike eksponeringsteknikker.

 Et paradigmeskifte?

Det er mye hype rundt PRT nå, og det er ikke helt uten grunn. I en randomisert kontrollert studie hvor pasienter med primære nociplastiske ryggsmerter ble randomisert til enten PRT, placebo eller ventelistebehandling, ble to av tre pasienter i PRT-armen helt eller nesten helt smertefrie etter endt intervensjon (Ashar et al., 2022). For majoriteten var effekten varig også etter 12 måneder. Dette resultatet er jo sensasjonelt, og det er grunn til å driste seg til å spørre: Står vi foran et paradigmeskifte når det kommer til smertebehandling? Det korte svaret er ja, men jeg tror det har mer med den nye forståelsen av smerte å gjøre enn med PRT som behandlingsform. Etter å ha drevet med PRT i noen år, både i første- og tredjelinjen, inkludert ved komplekse tilstander som widespread pain, fibromyalgi og CRPS (type 1), vil jeg si følgende:

• PRT har et enormt potensiale, men passer ikke for alle pasienter. Vi må derfor spørre oss: Hvilke pasienter skal behandles med PRT, og hvilke skal ikke behandles med PRT?
• PRT virker på mange, men hvorfor virker den?Er det på grunn av edukasjonsdelen, de ulike teknikkene, eller begge deler?
• PRT er lett å lære, men vanskelig å mestre. Vi må derfor spørre oss: Hvilke faktorer hos terapeuten er viktige for effekt av PRT?

Nytt norsk forskningsprosjekt på PRT

I mitt doktorgradsarbeid skal vi benytte både kvantitative og kvalitative metoder i forsøket på å gå dypere inn i disse spørsmålene. Allerede høsten 2025 starter den første studien, hvor vi skal følge et knippe pasienter med primære smerter (og nociplastisk smertemekanisme) gjennom et såkalt Single Case Experimental Design (SCED) (Smith, 2012)(Tanious et al., 2023). Ved SCED fungerer pasienten som sin egen kontroll, og vi skal se om PRT gir pasientene redusert smerteintensitet og bedret funksjon i hverdagen. Vi håper forskningen vår kan bidra til å gi et bedre behandlingstilbud til de mange, mange der ute med langvarige smerter.

Referanser

Nicholas, M., Vlaeyen, J. W., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Benoliel, R., ... & Treede, R. D. (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain, 160(1), 28-37.

Kosek, E., Cohen, M., Baron, R., Gebhart, G. F., Mico, J. A., Rice, A. S., ... & Sluka, A. K. (2016). Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states?. Pain, 157(7), 1382-1386.

Ashar, Y. K., Gordon, A., Schubiner, H., Uipi, C., Knight, K., Anderson, Z., ... & Wager, T. D. (2022). Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 79(1), 13-23.

Smith, J. D. (2012). Single-case experimental designs: a systematic review of published research and current standards. Psychological methods, 17(4), 510.

Tanious, R., & Manolov, R. (2023). A practitioner's guide to conducting and analysing embedded randomized single-case experimental designs. Neuropsychological Rehabilitation, 33(4), 613-645.