Avklaring av smertetyper – nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk
ReKs har oppdatert et flytskjema som kan hjelpe klinikere å avklare smertetype ved langvarige smerter. Smertetyper er ikke det samme som diagnoser, men en måte å beskrive mulige mekanismer bak smerten på. Avklaring av smertetype er viktig. Det kan gi behandler en pekepinn på hvilken type behandling som er mest hensiktsmessig, og hjelpe pasienten til å forstå hvorfor hen har smerter. I tillegg vil avklaring av smertetype ha betydning for om pasienten kan få visse medikamenter på blå eller hvit resept.
Flytskjema
ReKs har nylig oppdatert Metodebok for smerte og flytskjemaet for å avklare smertetyper. Dette er et nyttig verktøy for klinikeren ved utredning og behandling av pasienter med smerter. Ofte har pasienter flere typer smerter samtidig. Derfor er det hjelpsomt å identifisere hvilken smertetype som utgjør hovedkomponenten i smerteproblemet.
For eksempel kan en pasient med nevropatiske smerter kompensere med å endre ganglaget og halte, som igjen fører til muskelskjelettsmerter. En avklaring av smertetype gir rettledning om hvor man bør starte i behandlingstilnærmingen.
Nevropatisk smerte
I flytskjemaet foreslår vi å først avklare om pasienten har en nevropatisk smertekomponent. Dette er algoritme de fleste klinikere er kjent med fra tidligere:
Distribusjonen av smertene skal være nevroanatomisk plausibelt, og typisk følge et dermatom eller kjent perifer nerve.
Det er verdt å merke seg at hypersensitivitet ved berøring ofte forbindes med nevropatiske smerter, men slike symptomer er altså ikke nok i seg selv for å avklare smertetype. Sensoriske funn som ikke følger nevroanatomiske linjer er oftere et tegn på nociplastisk smerte.
Nociseptiv og nociplastisk smerte
Når det gjelder nociseptive smerter, er det et viktig poeng at smertene må være konsistente med kjent eller sannsynlig vevsskade.
For eksempel: En pasient med smertefull kneartrose bør ha de samme smertene ved lik type belastning og bevegelse av leddet for at smerten skal være nociseptiv. Dersom pasienten har vondt ved å gå på grusvei, men ikke skogssti, er det sannsynlig at smerten har en nociplastisk komponent.
Nociplastisk smerte er ifølge IASP (se faktaboks) smerte der man ikke finner vevsskade (i nervevev eller annet vev) som årsak. Hvordan smerte tolkes av sentralnervesystemet (ryggmarg og hjerne) og hvordan smertene blir endret («modulert») påvirker utviklingen av smerten.
Et eksempel er fibromyalgi (Dizner-Golab et al., 2023). Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) vil vanligvis tilfredsstille IASP sin definisjon av nociplastisk smerte (Ferraro et al., 2024).
Termene fibromyalgi og CRPS er imidlertid diagnoser. For å få CRPS-diagnose kreves det at symptomene tilfredsstiller Budapestkriteriene på tidspunktet for den kliniske undersøkelsen. Det er også verdt å merke seg at nociplastisk smerte ikke er synonymt med «primary pain» eller smerte av ukjent årsak (Häuser & Kosek, 2026).
Faktaboks: Faktaboks
Fritt oversatt og forenklet fra International Association for the Study of Pain (IASP) sin terminologi.
Nevropatisk smerte: Smerte fra skade eller sykdom i nervesystemet (nerver, ryggmarg eller hjerne)
Nociseptiv smerte: Smerte fra vevsskade eller truende vevsskade (f.eks. kutt, betennelse, brudd, oksygenmangel) i vev som ikke er nervevev der nociceptorer i kroppen aktiveres
Nociplastisk smerte: Smerteopplevelse som vedvarer selv om man ikke finner klare tegn til nevropatisk eller nociseptiv årsak til smerten.
Smertetype på engelsk kalles «pain phenotypes»
Hvorfor benytte flytskjemaet?
Det er en viktig forskjell mellom dette flytskjemaet for avklaring av smertetype, og tidligere diagnostiske algoritmer som er publisert i litteraturen.
Diagnostiske algoritmer gir deg ofte et svar på i hvor stor grad du kan være sikker på en diagnose.
Flytskjemaet derimot, hjelper til å klargjøre mekanismene bak smerten. Dermed er flytskjemaet et verdifullt verktøy i en klinisk hverdag der vi må ta stilling til om en smertetype er til stede eller ikke, og på bakgrunn av dette beslutte behandling.
Det betyr selvfølgelig ikke at vi skal låse oss til en smertetype når vi bruker flytskjemaet. Vi kan endre oppfatning senere dersom ny informasjon gjør at vi vurderer saken annerledes.
Referanser
Dizner-Golab A, Lisowska B, Kosson D. Fibromyalgia - etiology, diagnosis and treatment including perioperative management in patients with fibromyalgia. Reumatologia. 2023;61(2):137-148. doi: 10.5114/reum/163094. Epub 2023 May 10. PMID: 37223370; PMCID: PMC10201378.
Ferraro, M. C., O'Connell, N. E., Sommer, C., Goebel, A., Bultitude, J. H., Cashin, A. G., Moseley, G. L., & McAuley, J. H. (2024). Complex regional pain syndrome: advances in epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment. The Lancet. Neurology, 23(5), 522–533. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(24)00076-0
Häuser, W., & Kosek, E. (2026). Nociplastic Pain: Facts, Controversies and Future Tasks. European journal of pain (London, England), 30(1), e70175. https://doi.org/10.1002/ejp.70175