Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Utredning og behandling av atferd som utfordrer - voksne
Den regionale behandlingslinjen omhandler voksne med utviklingshemming som er henvist og vurdert til å ha rett til habilitering i spesialisthelsetjenesten på grunn av moderate eller alvorlige atferdsvansker.
Foto: Shutterstock
Dame og ung mann sittende i samtale
Enkelte voksne med utviklingshemming fremviser atferdsvansker som krever utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. Behandlingslinjen gir anbefalinger om utredning og kartlegging av atferd som utfordrer og oversikt over aktuelle behandlinger og tiltak. Den gir også anbefalinger om involvering og samarbeid med pasienten, pårørende og andre instanser.
Behandlingslinjen er utarbeidet på oppdrag fra Helse Sør-Øst som et av tiltakene i Regional fagplan for habilitering. Den er utarbeidet i samarbeid med habiliteringstjenestene for voksne (HAVO) i Helse Sør-Øst og brukerrepresentanter. Målet med behandlingslinjen er å bidra til likeverdige tjenester av god kvalitet i regionen.
Behandlingslinjen er kunnskapsbasert og bygger både på forskning, erfaring og konsensus i fagmiljøet.
Under finner du anbefalinger for praksis. I fullversjonen av behandlingslinjen, finner du utfyllende informasjon om hvordan anbefalingene kan gjennomføres i praksis. I den kan du lese om kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene og beskrivelse av metoden for utarbeidelse av behandlingslinjen.
Alle fagpersoner i HAVO bør være oppmerksom på individuelle, psykososiale og miljømessige sårbarhetsfaktorer som øker sjansen for atferd som utfordrer hos pasienter med utviklingshemming.
HAVO må gjøre konkrete, individuelle faglige og skjønnsmessige vurderinger av den utfordrende atferden og retten til helsehjelp.
Pasientens samtykke til helsehjelp i HAVO må avklares ved oppstart av forløpet.
Det må tidlig avklares hvem som er pasientens nærmeste pårørende og som har rett til informasjon og medvirkning i utredning og behandling dersom pasienten ikke kan ivareta egne interesser.
Det må etableres samarbeid med involverte instanser i kommunen og innhentes tilstrekkelige opplysninger om pasienten fra pasient/pårørende, fagansvarlige personer og andre involverte instanser før helsehjelp gis.
I den første samtalen med pasient og/eller nærmeste pårørende og eventuelt tjenesteytere bør henvisningen avklares og relevante opplysninger innhentes. Det må også informeres om videre behandlingsforløp og samtykke til dette må avklares.
Mottar pasienten kommunale helse- og omsorgstjenester må det innhentes informasjon om hvilke vurderinger kommunen har gjort knyttet til hol. kap. 9.
Kommer det frem informasjon om at den utfordrende atferden umiddelbart kan medføre alvorlig skade på pasienten selv, andre personer eller materiell, må det vurderes å igangsette tiltak raskt.
Det må vurderes om det skal samarbeides med og/eller om pasienten bør henvises videre til andre deler av spesialisthelsetjenesten.
HAVO bør utarbeide en skriftlig plan for utredningen som sendes pasienten, henviser/fastlege og etter dialog med pasient til andre aktuelle samarbeidsparter.
Kartlegging og utredning bør foregå ved hjelp av innhenting av aktuell informasjon fra pasienten og ulike informanter fra pasientens arenaer og bør foregå for eksempel ved samtaler, registrering av atferden, observasjoner og bruk av standardiserte utrednings- og kartleggingsverktøy der det finnes.
Observasjon, kartlegging og utredning av atferd som utfordrer er i de fleste tilfeller mest hensiktsmessig å gjøre ambulant på de arenaene den utfordrende atferden oppstår, eventuelt supplert med undersøkelser poliklinisk.
Utredning skal gjøres i samarbeid med kommunale/fylkeskommunale/private samarbeidspartnere. Pasient / nærmeste pårørende har rett til å medvirke i utredningen.
Kartlegging og utredning av atferd som utfordrer bør være tverrfaglig og involvere ulike faggrupper etter behov.
HAVO bør vurdere om pasientens funksjonsvansker er godt nok utredet eller om det er behov for en ny eller oppdatert vurdering. Hvilke individuelle, psykososiale og miljømessige forhold som utredes og kartlegges og hvor omfattende utredningen bør være, vurderes ut fra alvorlighetsgraden av atferden og kompleksiteten i hvert tilfelle.
Aktuelle områder å innhente informasjon om eller utrede når det gjelde atferd som utfordrer kan være:
Pasientens diagnoser
Somatisk helse
Psykososialt miljø, rammebetingelser og kompetanse hos tjenesteytere
Språk og kommunikasjon
Adaptive ferdigheter
Diagnostisk vurdering
Psykiske lidelser
Belastende livshendelser
Emosjonell utvikling
Sensoriske prosesseringsvansker
Verdier, interesser og preferanser
Livskvalitet
Seksuell helse, problematisk eller skadelig seksuell atferd
Aldring og demens
Rusavhengighet
Somatisk utredning
Det bør gjennomføres en somatisk utredning av pasienten tidlig i utredningen, initialt hos fastlege og eventuelt i videre samarbeid mellom fastlege og HAVO lege, for å avdekke mulig somatisk årsak til atferden som utfordrer, og vurdere skadepotensialet atferden har på pasienten.
På legetimer i HAVO bør pasienten ha følge av en person som kjenner pasienten godt og som kan bidra med informasjon. Annen fagperson fra HAVO kan også delta på konsultasjon der det vurderes som hensiktsmessig.
HAVO skal ved behov gi tilpasset beslutningsstøtte, for eksempel ved å benytte beslutningsstøtteverktøy som symboler, kroppsplakat eller smerteskala i legetimer.
HAVO bør oppfordre pasienter til å ha helsekontroll hos fastlege minst en gang årlig, i tillegg ved behov, og regelmessig kontroll av tannhelse.
Beskrivelse og kartlegging av atferd som utfordrer
Atferdens forekomst og alvorlighetsgrad bør beskrives og kartlegges.
Det bør gjennomføres funksjonell kartlegging eller analyse av atferden som utfordrer for å kunne danne hypoteser om utløsende og opprettholdende faktorer av atferden.
Ved atferd som kan være til fare for andre personer bør det avveies om det skal utføres en systematisk voldsrisikovurdering og settes inn umiddelbare tiltak.
Oppsummering av utredning og plan for behandling
Funn fra utredning og anbefalinger for behandling skal oppsummeres i en tverrfaglig utredningsrapport (epikrise).
Etter utredning bør HAVO i et møte med pasienten og/eller nærmeste pårørende, henviser og aktuelle samarbeidsparter i kommunen informere om funn og vurderinger fra utredningen og gi anbefalinger for behandling.
Etter utredning skal HAVO gi informasjon om tilgjengelige og forsvarlige behandlingsalternativer slik at et informert valg kan tas av pasient og/eller nærmeste pårørende.
HAVO må i dialog med kommunen drøfte og avklare aktuelle behandlingsalternativer og behov for veiledning.
Utførere av behandling
Pasienten selv og/eller nærmeste pårørende skal medvirke i behandlingen.
HAVO og kommunen skal samarbeide om behandlingen.
HAVO bør vurdere omfanget av behandling, veiledning og rådgivning ut fra kompleksiteten og alvorlighetsgraden av atferden og kommunens kompetanse og ressurser.
Miljøterapeutisk behandling fra HAVO bør som oftest gis ambulant og indirekte i form av opplæring og veiledning til tjenesteytere og/eller pårørende. Behandling kan også gis digitalt eller poliklinisk der det vurderes som mer hensiktsmessig.
Avtaler om samarbeid og behandling
Dersom det er behov for at HAVO skal bidra i behandlingen av pasienten i en tidsavgrenset periode bør det utarbeides en skriftlig plan for behandling mellom HAVO, pasient og/eller nærmeste pårørende og aktuelle samarbeidsparter.
Behandlingen bør være individuelt tilpasset og basere seg på resultater fra kartlegging og utredning, pasientens språklige nivå og hypotesen(e) om hva som kan være atferden(e)s funksjon og utløsende og opprettholdende faktorer.
Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt ovenfor kommunen og skal bistå når det er behov for mer spesialisert kompetanse enn det kommunen kan forventes å ha.
Behandlingstiltak som kan være aktuelle når det gjelder atferd som utfordrer er:
Somatisk behandling
Endringer og forbedringer i pasientens miljø
Tilpasset kommunikasjon og alternativ og supplerende kommunikasjon
Etablering av adaptive ferdigheter
Behandling av psykiske lidelser
Tilrettelegging i forhold til emosjonell utvikling
Forsterkningsprosedyrer
Atferdsavtaler
Gradvis eksponering
Psykoedukasjon
Sosial ferdighetstrening
Kognitiv atferdsterapi
Behandling, tilsyn og oppfølging ved PSA/SSA
Behandling av rusavhengighet
Opplæring og veiledning av tjenesteytere
Opplæring og støtte til pårørende
Medikamentell behandling
Manualer på spesifikke behandlinger bør benyttes der det finnes, med individualiserte tilpasninger.
Spesialisthelsetjenesten og kommunale instanser bør samarbeide om pårørendestøtte og begge har ansvar for nødvendig opplæring og veiledning av pårørende.
Dersom pasienten har mindreårige søsken (under 18 år), skal HAVO bidra med kartlegging og ivaretakelse av deres behov for informasjon, støtte og oppfølging.
Medikamentell behandling
Legemiddelfrie behandlingstiltak bør som hovedregel være prøvd før man iverksetter medikamentell behandling, med mindre det foreligger en akutt fare for pasientens eller andres sikkerhet.
Før oppstart av medikamentell behandling bør det gjennomføres en klinisk kartlegging og relevante somatiske undersøkelser. Informert samtykke må dokumenteres.
Ved oppstart av medikamentell behandling bør indikasjon og eventuell bruk utenom indikasjon (off-label) dokumenteres og behandlingsmål defineres.
Det kreves klinisk vurdering og forsiktighet ved dosering siden pasientgruppen ofte har somatisk komorbiditet, økt farmakologisk sårbarhet og risiko for interaksjoner, bivirkninger og kontraindikasjoner.
Prinsippet start low, go slow bør følges med monoterapi som førstevalg. Ved utilstrekkelig effekt kan det vurderes sekvensiell introduksjon av nye legemidler under tett monitorering.
Ved epilepsi som komorbiditet bør medikamentvalg og dosering vurderes i tråd med pasientens nevrologiske og psykiatriske helhetsbilde.
Evaluering av målsettinger og respons på behandlingen bør skje jevnlig i veilednings- og evalueringsmøter med pasient og/eller nærmeste pårørende og tjenesteytere.
Evaluering av effekt av behandling bør basere seg på registreringer og/eller standardiserte kartleggingsverktøy.
Behandlingsplanen bør oppdateres ved endringer eller igangsettelse av nye behandlingstiltak.
Evaluering av veiledning og samarbeid mellom HAVO og aktuelle samarbeidsparter bør gjøres ved behov.
HAVO skal varsle relevante instanser dersom det blir vurdert at pasienten ikke mottar forsvarlige helse- og omsorgstjenester.
Evaluering av medikamentell behandling
Effekt og eventuelle bivirkninger av medikamentell behandling bør vurderes klinisk underveis og etter innhenting av opplysninger fra pasient, pårørende og tjenesteytere, eventuelt ved bruk av registreringer og/eller standardiserte kartlegginger.
Evaluering av initial effekt, videre dosering og eventuell opptrapping bør vurderes 2-6 uker etter oppstart og så videre etter avtale.
Nedtrapping og seponering bør vurderes i tydelig fravær av effekt.
Ved overføring av medisinansvar til fastlege eller annen lege, bør det beskrives når og hvordan behandlingen skal evaluere, kriterier for justering/seponering og når henvisning til spesialisthelsetjenesten kan være aktuelt på nytt.
HAVO avslutter samarbeid og behandling når det vurderes at det ikke er behov for ytterligere bistand fra HAVO, eller at målene i behandlingsplanen er nådd tilfredsstillende.
HAVO skal skrive en avsluttende tverrfaglig epikrise. Epikrisen skal som hovedregel sendes til pasient / nærmeste pårørende, fastlege/henviser, samt annet helsepersonell som trenger opplysninger for å gi videre behandling og oppfølging.
