Angstlidelse

Symptomene på angst er en kombinasjon av følelser og kroppslige reaksjoner. Frykt, bekymring eller panikk er vanlige følelser ved angst. Ved mange former for angst er den knyttet til spesifikke ting eller situasjoner, mens andre former er generaliserte, eller uspesifikke, og ikke knyttet til konkrete situasjoner eller ting. I begge tilfeller er det vanlig å ha kroppslige reaksjoner som pustevansker, høy puls, svette, kvalme og/eller svimmelhet. I tillegg skjer det andre målbare forandringer i kroppen og hjernen, som at det produseres mer adrenalin, at oppmerksomheten snevres inn og at en retter fokus mot det en er redd for. Sett i et evolusjonært lys er angst en reaksjon som øker sjansen for å overleve når en møter farlige situasjoner.

Diagnosekriteriene varierer for de ulike angstlidelsene, men hovedkriteriene er felles; irrasjonell frykt for bestemte objekter eller situasjoner og/eller mer vedvarende engstelse/bekymring. Et kriterium er unngåelse av situasjoner/objekter en tror vil fremkalle angstreaksjoner. Se utredningsverktøy og spesifikke behandlingsmetoder: Helsebiblioteket.no > Psykisk helse > Angst.

Forekomst og debut

Sammen med depresjon er angstlidelser de vanligste psykiske lidelsene i den generelle befolkningen. Forekomststudier varierer noe, men det er antatt at 15 prosent får en angstlidelse i løpet av et år (Steen Tesli mfl., 2023), og tallet er høyere for de som får en angstlidelse i løpet av livet. Det er flere grunner til at forekomststudier av angst kan gi ulike funn. Variasjonen er stor med hensyn på alvorlighetsgrad og det er vanskelig å trekke en skillelinje mellom det å være engstelig (en psykisk plage) og det å ha en angstlidelse (en psykisks lidelse). Dessuten forekommer angstreaksjoner som følgesymptomer i forbindelse med de fleste psykiske vansker og lidelser og da er det utfordrende å definere når angsten er en egen tilstand og når den er en direkte følgetilstand av andre forhold. Som ved alle andre typer plager og lidelser, er mildere former for angst vanligst, mens langvarige, alvorlige og invalidiserende angsttilstander forekommer sjeldnere. Studier viser at angstlidelser har tidligere debut enn stemningslidelser og psykose. Debutalder ser ut til å være i barne- og ungdomsårene og de fleste debuterer før fylte 20 år, men likevel har en angstlidelse gjerne utviklet seg gjennom år før pasienten søker helsehjelp.

Symptomer

Angstsymptomer deles gjerne inn i tre grupper:

1. Kroppslig aktivering «fight, flight, freeze»: det autonome nervesystemet frigjør stresshormoner og kroppen reagerer som om det foreligger en reell fare. En kan da oppleve ulike kroppslige symptomer som hjertebank, brystsmerter, skjelving, pustevansker, nummenhet i hender/føtter, muskelspenninger, svetting, tretthet, hodepine, svimmelhet, spiseproblemer, svelgeproblemer, følelse av å besvime. Noen kan også få diaré eller sterk tissetrang.
2. Følelsereaksjoner og tankemessige reaksjoner: subjektiv opplevelse av intens angst, panikk, frykt og medførende tanker om fare, trusler, katastrofe etc.
3. Handling/atferd: en forsøker å unngå/flykte fra situasjonen, eller kan bli fullstendig handlingslammet.   

Fordi angstsymptomer er ledsaget av intenst fysisk ubehag, er det mange som oppsøker legevakt fordi de tror at det er noe galt med hjertet. Dette kan være starten på en utredning av mulig angstlidelse.

Komorbiditet

Angstlidelser og angstsymptomer forekommer svært ofte sammen med både fysiske og psykiske lidelser, enten som en selvstendig diagnostiserbar lidelse eller som følgesymptomer. Komorbiditet mellom angst og depresjon er spesielt hyppig forekommende, men det er også vanlig med angst som komorbid tilstand til ADHD, ruslidelser, atferdslidelser, psykoser og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser. Kartlegging av komorbiditet er viktig, fordi det medfører et mer komplekst tilstandsbilde og økt grad av funksjonssvikt. 

Forekomst og debut hos personer med utviklingshemming

Både barn og voksne med utviklingshemming har høyere risiko for angstlidelser enn den generelle befolkningen. Kunnskap om angstlidelser hos personer med utviklingshemming er relativt ny. Tidligere har symptomer på angst ofte blitt tolket som symptomer på utviklingshemming og/eller autisme, men de siste 20 årene har forskning gitt oss ny innsikt i omfang, utredningsmetoder og ikke minst behandling. Siden angstreaksjoner oppleves som sterke, både av personen selv og omgivelsene, kan symptomene lett overskygge andre underliggende tilstander som for eksempel psykose. Det er ikke gjort spesifikke studier på debutalder hos personer med utviklingshemming, men det er grunn til å anta at angstlidelser kan starte som en snikende utvikling fra barneårene, slik som i den generelle befolkningen.

Symptomer hos personer med utviklingshemming

Siden angst er forbundet med både kroppslige, følelsesmessige, tankemessige og atferdsmessige symptomer, kan det vær vanskelig for personer med utviklingshemming å gjenkjenne, forstå og sette ord på opplevelsene. Symptomer kan derfor arte seg annerledes enn i den øvrige populasjonen. Det gjelder spesielt hos dem som har både utviklingshemming og autisme. Rigiditet og tvangsmessig atferd kan bli forsterket, og personen kan ty til sinne eller atferd som utfordrer for å håndtere de sterke opplevelsene. Atferd som egentlig er uttrykk for angst kan da bli misoppfattet som stahet, sinne eller uttrykk for en annen psykisk lidelse. For eksempel kan depressive symptomer som for eksempel tilbaketrekning eller psykotiske symptomer som usammenhengende atferd/tale, vise seg være symptomer på angst. Angstsymptomer kan også feiltolkes som raserianfall eller i verste fall forsøk på å få viljen sin/manipulasjon.

Sentrale kjennetegn på angst kan observeres som atferdsuttrykk hos personer med utviklingshemming. Reaksjoner som irritabilitet, sinne, frykt, søvnløshet, uro, rastløshet, irritabilitet, tristhet, selvskading, unngåelse av folk/steder/gjenstander og økt repetitiv atferd er eksempler på slike atferdsuttrykk. Økt inntak av væske og hyppige toalettbesøk kan være tegn på munntørrhet, mens påfallende pust (fort eller overdreven) kan være tegn på hyperventilering/pustevansker. Den økte fysiologiske aktiveringen som følger med angst kan også observeres som for eksempel kortpustethet, høyere puls, utvidede pupiller, svetting og skjelving. Panikk kan gi utslag som rastløshet, høy motorisk aktivitet, aggresjon, at personen river ned ting/knuser ting, intens prating, frykt for å være alene eller at personen løper fra situasjonen. Panikk kan også vise seg som fastfrysing/låsing; personen blir stående helt stille, klamrer seg til andre/gjenstander eller lignende. Hvis personen er svimmel kan en se at han eller hun holder i / klamrer seg til gjenstander eller folk eller mister balansen.

«14 år gamle «Edvard» har lett utviklingshemming og autisme. Han har nettopp fått ny støttekontakt, «Tom», som han bare har truffet én gang tidligere. I kveld skal de på kino og være sammen i tre timer for første gang. Edvard er veldig interessert i sykdommer og leser mye på nettet. Et par timer før Tom kommer sier Edvard til moren sin at han ikke kan gå på kino fordi han har fått en sykdom i magen. Moren ser at Edvard ser nervøs ut, han traver omkring i stuen og vrir hendene sine slik han pleier når han gruer for noe. Moren forklarer hva hun ser og sier at Edvard ikke har en sykdom i magen, men at han er nervøs. Så forklarer hun hva det er, at det ikke er farlig og at det vil gå over etter at Tom har kommet. Edvard lar seg overtale til å gå på kino. Etter at Edvard og Tom kommer tilbake fra kino er Edvard godt fornøyd og har ikke lenger vondt i magen.»

Årsaker og sammenhenger

Årsakene til angst er mange og sammensatte og spenner fra iboende forhold som å være lett aktivert, til å utvikle angst som følge av konkrete livshendelser. Personer med utviklingshemming og/eller autisme har flere sårbarhetsfaktorer enn den generelle befolkningen. I nyere litteratur om utviklingshemming generelt og om autisme spesielt legges det vekt på at faktorer ved selve grunnlidelsen disponerer for angst. I dette ligger at faktorer som både direkte og indirekte er knyttet til medfødte forhold, øker risikoen for å utvikle angst, og at denne sårbarheten varierer med kognitivt funksjonsnivå og praktiske ferdigheter.

Eksempler på slik iboende sårbarhet er forståelsesvansker, språkvansker og fortolkningsvansker. Slike vansker kan føre til mer frykt og nervøsitet når angsten slår inn, og mangel på å gjenkjenne og å kunne sette ord på følelser, kan også bidra til økt forvirring og indre trykk, noe som totalt reduserer den kognitiv kraften som kan forklare og trøste oss når en fare truer.

Kombinasjonen av lavt funksjonsnivå og for høye krav over tid kan øke risikoen for stress og overbelastning. Slik overbelastning gjør det vanskeligere å bruke de verktøyene en har for å håndtere angst, og angsten øker. I sin tur fører dette til økt overbelastning som ytterligere øker intensiteten på angsten. Kanskje er dette en viktig årsak til at en har funnet at personer med utviklingshemming som er utslitt, har høy grad av angst. Sårbarheten for å utvikle angst som følge av kognitiv overbelastning er spesielt til stede når omgivelsene ikke er tilrettelagt og/eller når personen selv har liten mulighet til aktiv deltakelse i eget liv og påvirkning av omgivelsene Dette kan handle om enkle ting som å ta aktive valg i hverdagen og ha mulighet til å velge bort tilbud om aktiviteter.

Spesielle utfordringer ved utredning

Utredning av angst hos personer med utviklingshemming er komplisert og krever spesialistkompetanse. Klinisk intervju må tilpasses personens kognitive forutsetninger og må alltid suppleres med komparentopplysninger fra aktuelle personer som har kjent pasienten godt over tid.

Somatiske plager som kan innvirke på pasientens atferd bør utelukkes så tidlig som mulig i utredningsforløpet. Hodepine, magesmerter og ulike somatiske bekymringer kan være uttrykk for at personen har plager i tillegg til angsten. Det kan være uttrykk for komorbide tilstander, migrene, smerter fra organer eller i verste fall en svulst. Aktuelle somatiske undersøkelser ved symptomer på angst er hjerteundersøkelser, gastrointestinale (mage/tarm) undersøkelser, tyreoideafunksjon (skjoldbruskkjertelens funksjonsevne), endokrine sykdommer (hormonsykdommer) og undersøkelse av luftveier. En bør være spesielt påpasselig med kartlegging av somatiske forhold hos personer som har utviklingshemming som del av en syndromdiagnose. Debuttidspunkt, alvorlighetsgrad, påvirkning på fungering og eventuelle svingninger bør journalføres.

Mange personer med utviklingshemming, og spesielt de som i tillegg har autisme, har en svakere emosjonell fungering enn hva kognitiv modenhet skulle tilsi. Dette har betydning for utformingen av angstsymptomene og aktuelle behandlingstiltak. Kartlegging av emosjonell modenhet ved bruk av SEED-2 (Scale of emotional development) er derfor nyttig.

Siden angst er forbundet med høy grad av komorbibitet, og symptomer kan ha vart i flere år før personen blir henvist til utredning, bør det utarbeides en livsløpslinje. En slik livsløpslinje kan både bidra til å avdekke når ulike symptomer debuterte og hvordan ulike symptomer samvarierer. Ulike virkemidler som en bok med bilder og tekst, video, plakat med tekst, skrift på et ark eller diagrammer kan benyttes ved utarbeidelse av livslinjen.   

Selv om angstsymptomer kan oppstå uten at det foreligger spesielle triggere, som ved generalisert angst som er kjennetegnet av en vedvarende bekymring, engstelse og indre uro, er det viktig å lete etter spesielle situasjoner eller triggere som utløser irrasjonell frykt. Siden personer med utviklingshemming og/eller autisme oftere opplever traumatiske hendelser enn den generelle populasjonen, er det spesielt viktig å kartlegge triggere for angsten og se dem i en større sammenheng, se posttraumatisk stresslidelse, PTSD.

Spesielle utfordringer ved behandling

Behandling av angstlidelser kan i grove trekk deles i biologiske og psykologiske/psykososiale metoder. Biologiske metoder omfatter i all hovedsak behandling med legemidler. Legemiddelbehandling av angstlidelser kan gi rask lindring, men har mange bivirkninger på lengre sikt, spesielt fare for avhengighet. De psykososiale metodene omfatter generelle og spesifikke metoder, og relasjonen mellom pasient og behandler, og det å skape en trygg ramme, bør ligge til grunn for behandlingen. I tillegg er det avgjørende å tilpasse tiltakene til personens kognitive og emosjonelle fungering og sikre seg at instruksjoner og intervensjoner er forstått ut fra personens forutsetninger. Å tilby hjelp til å regulere seg selv, både tankemessig, emosjonelt og kroppslig, er nyttig.  

Det vil i de aller fleste tilfellene være behov for at en følgeperson, alternativt ko-terapeut fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten, deltar i behandlingen. Denne personen kan bidra til å holde temaet oppe mellom timene samt hjelpe pasienten å bringe aktuelle temaer inn til timen. Dette bidrar til at terapien får effekt også utenfor timene.

Behandling ved lett og moderat utviklingshemming

Det publiseres stadig flere artikler om vellykket behandling av angstlidelser hos pasienter med lett og moderat utviklingshemming. Det gjelder spesifikke metoder som samtale- og gruppebehandling samt kognitiv atferdsterapi og ERP (eksponering med responsprevensjon). ERP bygger på kunnskap om at det vi opplever ofte, vil hjernen vende seg til. Dette innebærer at pasienten trener på å tåle utfordrende opplevelser, tanker og følelser. For at behandlingen skal ha effekt er det avgjørende å tilpasse tiltakene til personens forutsetninger og at psykoedukasjon/forklaring på pasientens opplevelser er nyttig.

Ulike pedagogiske elementer, som for eksempel kort, bilder, data og «tegn til tale», kan være til hjelp når pasienten skal forstå sine egne reaksjoner, se samtalebehandling og psykoedukasjon i psykososial behandling.   Ved siden av spesifikke metoder vil det vanligvis være behov for tilrettelegging i pasientens bomiljø. Det gjelder spesielt når behandlingen innebærer hjemmelekser/trening mellom timene.    

Behandling ved alvorlig og dyp utviklingshemming

Personer med alvorlig og dyp utviklingshemming har liten mulighet for verbalt å gi uttrykk for at de ikke ønsker behandling eller at deler av behandlingen er så ubehagelig at de ikke ønsker å fortsette. Dette gjelder spesielt for ERP (se over). Før intervensjoner iverksettes må alle aspekter ved behandlingen drøftes med familien og ansatte i primærhelsetjenesten som skal fortsette eller gjennomføre behandlingen. Symptombelastningen bør være slik at behandlingen kan justeres eller avsluttes hvis den er for krevende. For personer med alvorlig og dyp utviklingshemming vil tilrettelegging i miljøet, god omsorg og elementer innen sanseterapi være førstevalg, eventuelt kombinert med legemidler. Det er hensiktsmessig å tilrettelegge for og tilby tiltak i tråd med personens emosjonelle fungering. Studier av sanseterapi har vist effekt for pasienter med alvorlig/dyp utrviklingshemming som har angstsymptomer og medfølgende ubehag, stress og motorisk uro. Sanseterapi omfatter blant annet vannseng, vektdyne og/eller vektstol, lyddusj samt ulike lysinstallasjoner.

Referanser

• Wigaard, E. og Bakken, T.L. (2020). I: T.L. Bakken (red.). Psykisk lidelse hos voksne personer med utviklingshemning. Forståelse og behandling. Oslo: Universitetsforlaget. 2. utg.
• Hollocks, M.J., Lerh, J.W., Magiati, I., Meiser-Stedman, R. og Brugha, T.S. (2017). Anxiety and depression in adults with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 49, 559-572.
• Martinsen, E.W. (red.) (1999). Angstlidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling. Statens helsetilsyn.

• Miller, M.L. (2008). Teaching relaxations skills to adults with intellectual disability and generalized anxiety disorder. The Sciences and Engineering, 68:12b, 8405.

• Moskowitz, L.J., Walsh, C.E., Mulder, E., McLaughlin, D.M., Hajcak, G., Carr, E.G. og Zarcone, J.R.(2017). Intervention for Anxiety and Problem Behavior in Children with Autism Spectrum Disorder and Intellectual Disability. J Autism Dev Disord, 47, 3930-3948.
• Pena-Salazar, C., Arrufat, F., Santos, J.M., Fontanet, A., Gonzales-castro, G., Mas, S. og Roura-Poch, P. (2018). Underdiagnosis of psychiatric disorders in people with intellectual disabilities: Differences between psychiatric disorders and challenging behaviour. Journal of Intellectual Disability, 5, 1-13.
• Rodgers, J. og Ofield, A. (2018). Understanding, Recognising and Treating Co-occurring Anxiety in Autism. Current Developmental Disorders Reports, 5, 58-64.
• Rose, E., Bramham, J., Young, S. mfl. (2009). Neuropsychological characteristics of adults with comorbide ADHD and borderline/mild intellectual disability. Research in Developmental Disabilities, 30, 496–502.
• White, S.W. Oswald, D., Ollendick, T. og Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with   autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29:3, 216–29.
• Urwin, R. og Ballinger, C. (2017). The Effectiveness of sensory Integration Therapy to improve Functional Behaviour in Adults with Learning Disabilities: Five Single-Case Experimental Designs. British Journal of Occupational Therapy, 68:2, 56-66.

Tilbake til NKUPs forside