Diagnose

Androgent insensitivitetssyndrom (AIS)

AIS er den vanligste kjente årsaken til at barn får en ytre kvinnelige kroppsutvikling i større eller mindre grad, til tross for normal produksjon av mannlige kjønnshormoner. AIS tilhører derfor én av flere tilstander som kan forårsake uklart somatisk kjønn ved fødsel. Utredning og behandling av AIS krever spesialisert medisinsk kompetanse og tverrfaglig samarbeid.

Hvert år fødes det mellom fem og femten barn i Norge med uavklart kjønn. Det vil si at det ikke er mulig å avgjøre om det er en gutt eller en jente ved å undersøke de ytre kjønnsorganene.

Kjønnsutviklingen starter tidlig i fosterlivet og kommer av et komplisert samspill mellom utviklingsproteiner og hormoner som styres av kjønnskromosomene X og Y, i tillegg til en rekke gener på andre kromosomer. Forandringer i kjønnskromosomene eller i enkeltgener kan føre til at fosterets kjønnsutvikling ikke skjer som forventet, og at barnet blir født med uklare kjønnskarakteristika.

I noen tilfeller er kjønnsorganene helt normale ved fødselen, men kjønnsutviklingen skjer ikke som forventet senere i barnealderen eller i puberteten.

Les mer på helsenorge.no

Androgent insensitivitetssyndrom (AIS) innebærer at cellene i kroppen har manglende eller nedsatt følsomhet for mannlige kjønnshormoner (androgener), som for eksempel testosteron. Det medfører at personer med AIS , til tross for normal produksjon av mannlige kjønnshormoner kan ha ulik grad av virilisering eller feminisering  av  ytre kjønnsorganer  ved fødsel.

Personer med diagnosen skal behandles i spesialisthelsetjenesten i regi av Flerregional behandlingstjeneste for barn med usikker somatisk kjønnsutvikling. Tjenesten finnes ved Haukeland Universitetssykehus (HUS) og Oslo universitetssykehus (OUS).

I de første ukene av fosterlivet er kjønnskjertlene (eggstokker og testikler) og ytre kjønnsorganer like.  Deretter gjennomgår fosteret mange stadier i kjønnsutviklingen.  Kjønnsutvikling er en kompleks prosess, og det er flere årsaker til at kjønnsutviklingen kan bli annerledes. Endringer i kromosomene, mangel på hormoner eller insensitivitet for et hormon kan være årsaker til en annerledes utvikling av kjønnsorganene.

AIS deles vanligvis inn i to typer:

  1. Fullstendig ufølsomhet for mannlig kjønnshormon (complete androgen insensitivity syndrome), CAIS
  2. Delvis ufølsomhet for mannlig kjønnshormon (partial androgen insensivity syndrome), PAIS

Forekomsten av AIS er usikker, men angis å være én til fem per 100 000 fødte barn. Årlig fødselstall i Norge er omkring 60 000 barn, altså fødes det ikke nødvendigvis noen med AIS hvert år her i landet. Det er svært sjelden at det fødes barn med fullstendig insensitivitet, mens delvis insensitivitet er noe vanligere.

Årsaken til AIS er en forandring (mutasjon) i arveanlegget (genet) som heter AR (Xq11-q12). Dette genet ligger på X-kromosomet, som er et av de kjønnsbestemmende kromosomene. Genet styrer dannelsen av et protein som kalles androgenreseptor (AR). Androgenreseptoren registrer nivå av hormoner og svarer på signaler fra mannlige kjønnshormoner (androgener). Forandringer i dette genet gjør at reseptoren som normalt skal fange opp og formidle testosteronets effekt på mange organer i kroppen, ikke fungerer som den skal. En fungerende reseptor er nødvendig for utviklingen av de mannlige kjønnsorganer (penis, pung, prostata, sædleder og bitestikler). Om reseptoren ikke fungerer i det hele tatt, som ved CAIS, utvikles ikke de mannlige kjønnsorganene. En fungerende androgenreseptor er også nødvendig for å utvikle kjønnsbehåring, hår under armene, kviser, skjeggvekst og voksen svettelukt.

Delvis insensitivitet for mannlig kjønnshormon er vanligst og skjer om reseptoren bare delvis fungerer, eller om en mindre del av kroppens celler har normal reseptor, mens den i flertallet av cellene ikke fungerer. Dette er tilfelle ved PAIS.

AIS er en arvelig tilstand som overføres fra friske kvinnelige bærere av genfeilen ved en mekanisme som kalles X-bundet recessiv arv. Barn med XY-kromosommønster har 50 % sjanse for å arve genfeilen og få syndromet. Døtre med kromosommønster XX har tilsvarende risiko for å bli friske bærere av genfeilen. Personer med AIS er vanligvis ikke fruktbare. Opptil 30 % av AIS-tilfellene kan skyldes en ny-mutasjon, vanligvis en forandring som oppstår i arveanlegget i sædcellen eller eggcellen før eller ved befruktning. Hvis det er bakgrunnen for tilstanden vil sannsynlighet for at foreldrene får et nytt barn med AIS være veldig liten.

Utredning

Tegn og symptomer ved androgent insensitivitetssyndrom varierer med graden av følsomhet for androgener (de mannlige kjønnshormonene), det vil si formen av AIS. De ulike tegnene kan komme til syne i forskjellige livsfaser. I noen tilfeller vil mistanke om AIS oppstå hos nyfødte, hos andre først i puberteten.

(Complete androgen insensitivity syndrome, CAIS).

Ved fullstendig insensitivitet for de mannlige kjønnshormonene, blir den ytre kroppsutviklingen helt og fullt kvinnelig, og mistanke om diagnosen oppstår som regel først i tenårene når jenta ikke får menstruasjon. I blant stilles diagnosen hos barn med lyskebrokk, som viser seg å inneholde en kjønnskjertel med testikkelvev, eller hvis det er gjort kjønnskromosomtesting i fosterlivet. Denne testen vil vise XY (mannlige) kjønnskromosomer, mens barnet vil ha et kvinnelig ytre kjønnsorgan.

Personer med CAIS mangler indre kvinnelige kjønnsorganer. De har ikke livmor eller eggstokker, men har normale ytre kvinnelige kjønnsorganer. Skjeden vil være kort og ender blindt siden det ikke finnes noen utviklet livmor. Kjønnskjertler finnes, i bukhulen eller i lysken. De består av testikkelvev og produserer testosteron, men ikke spermier.

Fordi kvinner med CAIS mangler eggstokker og livmor, uteblir menstruasjonen og de kan ikke bli gravide. I puberteten har ungdommene normal vekst og utvikler kvinnelig kroppsform, med bryster og kvinnelig fettfordeling, fordi testosteron omdannes til østrogen i kroppen. De får lite eller ingen hårvekst på kjønnsorganene og under armene. Hudproblemer som kviser og uren hud er sjelden. Slutthøyden er noe høyere enn gjennomsnittet for kvinner, men lavere enn gjennomsnittet for menn.

(Partial androgen insensitivity syndrome, PAIS).
Delvis insensitivitet for mannlig kjønnshormon medfører varierende utvikling av kjønnsorganene. En følge kan være at kjønnsorganene ser annerledes ut enn det som er typisk for en gutt eller en jente, og det kan bli usikkerhet om barnets kjønn ved fødsel. 

De fleste er født med hypospadi, som betyr at urinrøret munner ut på undersiden av penis. Noen ganger kan det være vanskelig å se om barnet har kjønnslepper eller pung, fordi pungen er delt og kan se ut som ytre kjønnslepper. Barnet har kjønnskjertler som inneholder testikkelvev, men disse kan være på feil sted, som i bukhulen eller i lyskekanalen.

Ved den mildeste formen for delvis insensitivitet for mannlig kjønnshormon er ytre kjønnsorganer helt mannlige. I puberteten kan forstørrede bryster (gynekomasti) utvikles. Noen har lite ansikts- og kroppshår, liten penis og opplever impotens. Spermiedannelsen kan være svekket. I enkelte tilfeller synes det eneste tegnet å være infertilitet.

Ansvar for utredning, behandling og oppfølging av barn født med variasjon i kroppslig kjønnsutviklingen er delt mellom Oslo universitetssykehus og Haukeland universitetssjukehus. Begge sykehusene har opprettet tverrfaglige team med barneendokrinolog (spesialist på hormonsykdommer hos barn), barne- og ungdomspsykiater, gynekolog, barnekirurg/plastikkirurg, genetiker og spesialsykepleier. DSD-teamene samarbeider med andre fagfolk etter behov. Tilbud om utredning, behandling og oppfølging i DSD-team gis uavhengig av barnets alder når diagnosen stilles, og opp til 18 års alder.

Vi stiller diagnosen ut fra ytre kjennetegn, gynekologisk/urologisk undersøkelse, billedundersøkelse og blodprøver inkludert kromosomanalyser og genanalyser. Selv om utviklingen av ytre kjønnsorganer gir mistanke om AIS, kan det være vanskelig å stille riktig diagnose. En DNA-analyse av genet for androgenreseptor bekrefter diagnosen.

Når diagnosen AIS er stilt, bør familien få tilbud om henvisning til genetisk veiledning ved et av landets universitets¬sykehus.

Behandling

Et nyfødt barn med mistanke om androgent insensitivitetssyndrom bør innen 1-2 døgn overføres til DSD-team på Oslo universitetssykehus eller Haukeland universitetssjukehus. Foreldrene må raskt få vite at tilstanden er kjent og at det er god hjelp å få fra erfarne fagfolk.

Å få et barn med en sjelden diagnose kan være et sjokk for dere som foreldrene. Spesielt kan usikkerhet om barnets kjønn gjøre situasjonen vanskelig. Det kan være greit for dere å vite at tilstanden er kjent og at det er god hjelp å få fra erfarne fagfolkj. Dere blir ivaretatt av helsepersonell med erfaring og kunnskap om tilstanden. Det er viktig at begge foreldrene er tilstede når informasjonen gis.. Ved å få kunnskap om diagnosen og samtidig bearbeider egne opplevelser om det å få et barn med en variasjon i kroppslig kjønnsutvikling, er dere bedre rustet til å hjelpe deres eget barn.

Bestemmelse av barnets kjønn og beslutninger om eventuell kirurgisk behandling kan innebære krevende etiske og medisinske avveininger. Både nasjonalt og internasjonalt pågår diskusjoner rundt kirurgiske inngrep ved uklar kjønnstilhørighet, ettersom de kan ha en påvirkning både psykologisk og seksuelt. Hvor omfattende operasjon blir, avgjøres i hvert enkelt tilfelle. Tidspunkt kan også variere, blant annet med argumentet at personen selv bør være med på å avgjøre dette. 

Mange med androgent insensitivitetssyndrom trenger behandling og oppfølging av kirurg og endokrinolog i ulike faster. Vi anbefaler henvisning til gynekolog for ungdom og voksne med kvinnelig kjønnstilhørighet.

Behandling ved CAIS

Personer med CAIS har fysisk utseende som kvinne og som regel kvinnelig kjønnsidentitet. Allikevel kan det hevdes at det finnes medisinske, psykologiske og etiske fordeler ved å avvente eventuell kirurgisk fjerning av kjønnskjertler med testikkelvev som disse pasientene har. En forutsetning for å vente, er nøye overvåking av om det skulle oppstå svulster i dette vevet, selv om det er sjelden ved CAIS. Det er svært viktig at jenta selv er godt informert og deltar i beslutningen om eventuelt å fjerne kjønnskjertlene.

For at det skal være mulig å ha vaginale samleier, vil noen trenge hjelp. Et vanlig alternativ til operasjon av skjeden, kan være gradvis utvidelse ved hjelp av stav (dilator).  I de fleste tilfellene gjøres dette av personen selv etter en samtale og informasjon fra en gynekolog. For å unngå nedsatt beintetthet bør kvinner med CAIS fra sen ungdomsalder vurderes for østrogenbehandling, kalsium- og vitamin D-tilskudd.  Fysisk trening med vektbelastning er nødvendig for å oppnå og senere beholde normal bentetthet.

Behandling ved PAIS

Ved PAIS kreves så tidlig som mulig full utredning og flere samtaler mellom foreldrene og erfarne spesialister for å sikre optimal, individuell behandling. Om beslutningen er kvinnelig kroppslig kjønnstilhørighet, er dagens tilnærming at operasjoner bør utsettes til personen selv kan gi et informert samtykke, dersom de ikke er strengt nødvendige. Barnets kjønnskjertler som inneholder testikkelvev må overvåkes nøye for å avdekke eventuell utvikling av ondartet svulst.  Hvis det skjer må kjønnskjertlene fjernes kirurgisk. Risikoen er høyere ved PAIS enn ved CAIS.

Hvis beslutningen er mannlig kroppslig kjønnstilhørighet i oppveksten, overveies lokal behandling med mannlig kjønnshormoner om penis er lite utviklet, og kirurgi av kjønnsorganene drøftes med foreldrene. Vevsprøve av testikler bør undersøkes i puberteten. Er barnet født med hypospadi, skal en kirurg med spesialkompetanse på tilstanden operere og følge opp barnet.

Hvis testiklene er fjernet, startes erstatningsbehandling med kjønnshormoner i økende doser fra 11 – 13 år alder for å oppnå så normal pubertetsutvikling og høydetilvekst som mulig. Det riktige tidspunktet for dette finner behandlerne i samråd med foreldre og barn.

Oppfølging

Barn med AIS trenger gradvis alderstilpasset informasjon om egen tilstand diagnose. Informasjonen kan gis av foreldrene, og eventuelt sammen med helsepersonell. Det kan være nyttig at barnet lærer seg et enkelt svar som kan brukes hvis noen spør om tilstanden.

Barn/ungdom vil etter hvert få egne samtaler med medlemmer i DSD-teamet. Mange kan i tillegg ha god nytte av samtaler med psykolog/psykiater/sexolog om kjønnsidentitet, seksualitet og andre psykososiale utfordringer. Puberteten er ofte en følsom tid, med behov for ekstra oppfølging. For jenter i tenårene er det viktig å få snakke med en erfaren gynekolog om tilstanden og fremtiden, for eksempel om det er behov for ytterligere operasjoner, og muligheter for å få barn.

Ungdommene følges i DSD-teamet til de er 18 år. Deretter blir de overført til en voksenavdeling, hvor en endokrinolog har ansvaret for den videre medisinske oppfølgingen. Det er viktig at den psykososiale oppfølgingen blir videreført.

Nasjonal kompetansetjeneste

Senter for sjeldne diagnoser er en del av Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser.  Senteret kan bidra med å overføre kompetanse om diagnosen og om det å leve med den til lokalt hjelpeapparat, barnehage og skole, slik at det skapes en større forståelse for de utfordringene personer med diagnosen og familien møter i hverdagen.


Nyttige lenker:

Orpha - europeisk database om sjeldne tilstander.
Søk på Androgen insensitivity syndrome

Kontakt

Geilomo barnesykehus Avdeling for barnemedisin, Ullevål

Kontakt Avdeling for barnemedisin, Ullevål

Oppmøtested

Rikshospitalet: Inngang Kvinne-Barn.
Ullevål sykehus: Barnesenteret, Bygg 9.
Geilomo barnesykehus: Øyovegen 14, 3580 Geilo.

Foto fra Gilomo

Geilomo barnesykehus

Øyovegen 14

3581 Geilo

Oversiktsbilde over Rikshospitalet i snø

Rikshospitalet

Sognsvannsveien 20

0372 Oslo

Inngangspartiet til Barnesenteret (bygg 9) på Ullevål sykehus

Ullevål sykehus Bygg 9

Kirkeveien 166

0450 Oslo

Transport

​Kollektivtrafikk til Rikshospitalet

Det går buss, trikk og T-bane til Rikshospitalet.

For rutetider se ruter.no eller ring 177.

​Det går både buss og trikk til Ullevål sykehus, med stoppesteder ved hovedinngangen til sykehuset.

Se ruter.no for ruteinformasjon.

Praktisk informasjon

​Tolketjenester ved Oslo universitetssykehus

Sykehuset ordner med kvalifisert tolk til pasienter som ikke snakker norsk. Tolketjenester er gratis for pasienter. Pårørende skal ikke tolke på sykehuset.

Les mer om tolk og Tolkesentralen.

Sengepostene har trådløst nettverk. Du kan ta med egen PC og mobiltelefon.

Alle pasienter på sykehuset har krav på privatlivets fred. Vis hensyn ved å ikke ta bilder, film eller omtale andre i sosiale medier uten å spørre dem først.

Husk at det er helt i orden å si nei om du skulle bli spurt.

Vi ber om at pasientene i størst mulig utstrekning ikke tar med seg verdisaker ved planlagt innleggelse. 

Mindre verdisaker som lommebok, kontanter, smykker og nøkler kan sykehuset oppbevare i en verdipose i et spesialsikret rom. Verdisakene leveres inn ved innleggelse og utleveres ved utskrivning.

Større ting må oppbevares på post eller overleveres pårørende.

Ta kontakt med posten du skal innlegges for mer informasjon.

Artikler