Henvisning til eBehandling

Pasientdata

Navn, fødselsnummer, adresse, telefonnummer

Vurdering av rett til helsehjelp

Informasjon om vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når det er foretatt (hvem som har vurdert, datoer, frister og innfridde frister)

Tilhørende DPS

Hvilket DPS/ poliklinikk pasienten tilhører. Kontaktinfo i tilfelle behov for kontakt ved akutt behov.

Henvisningsdiagnose og ev. bidiagnose

Dersom eBehandling skal gi et tilbud må pasientens hovedproblem være sosial angst, panikkangst med eller uten agorafobi, moderat depresjon eller skadelig bruk av alkohol.

Bakgrunn

Oppvekstforhold, familieforhold og nettverk, omsorgsansvar for barn eller andre, sivilstatus, boforhold, arbeid, trygd, individuell plan. Sjekk spesielt ut om pasienten kan forstå norsk på et godt nivå og om h*n har tilgang til internett.

Psykiatrisk sykehistorie

Tidligere betydningsfulle symptomer og problemer, tidligere diagnoser, tidligere behandling og utbytte av denne.

Aktuelt

Aktuelle problemer som pasienten søker behandling for (debut, årsaksforhold, symptom, behandling, forløp, betydning for funksjon, livskvalitet), herunder opplysninger omkring evt. Rusproblematikk, suicidalitet og voldsrisiko. Angi pasienten sin motivasjon for denne type behandling og hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsformen.

Relevant somatisk problematikk

Foreligger det ustabile og/eller uavklart somatiske tilstander? Epilepsi, alvorlig astma, kroniske hjerterytmeforstyrrelser eller hjerte/lungeproblem diagnostisert av lege, svært lavt blodtrykk eller graviditet er ikke forenlig med behandling for panikkangst.

Medikamentbruk

Preparatnavn, formulering, styrke og dosering. Her bør det spesielt angis hvor lenge pasienten har stått på aktuelle psykofarmaka og evt. bruk av B-preparater. Behandlingstilbudet foregår som regel uten bruk av angstdempende medikamenter og disse bør seponeres før henvisning. Pasienten må kunne motiveres for eksponering for fryktede situasjoner uten medikamentell støtte og h*n må tåle symptomtrykk som følge av kontinuerlig eksponering. Stabil medisinering (samme dose de siste fire ukene) med annen psykofarmaka er uproblematisk sammen med eksponering.

Vurdering og grunn for henvisning

Diagnose, selvmordsrisiko, problemforståelse, prognose. Angi pasienten sin motivasjon for denne type behandling og hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsformen.

• Moderat til høy suicidfare, der behovet for ivaretakelse og tilsyn fører til at behandling over internett ikke er tilstrekkelig. Dette utelukker personer som nylig har gjennomført suicidforsøk.
• Dersom pasienten har fungert stabilt uten pågående psykotiske symptomer over tid, og har en behandlingskontakt i spesialisthelsetjenesten som kan ivareta og følge h*n opp ved behov kan en motta eBehandling for komorbid panikkangst, sosial angst, moderat depresjon eller skadelig bruk av alkohol.
• Alvorlig alkoholproblematikk, ubehandlet narkotikaproblematikk, eller medikamentavhengighet som kan utgjøre et hinder for behandlingen.
• Jevnlig bruk av B-preparater. Behandlingstilbudet foregår som hovedregel uten bruk av angstdempende medikamenter og disse bør seponeres før henvisning. Kontakt behandlingssted om du ønsker å diskutere unntak.
• Ustabil og/eller uavklart somatisk tilstand. Epilepsi, alvorlig astma, kroniske hjerterytmeforstyrrelser eller hjerte-/lungeproblem diagnostisert av lege, svært lavt blodtrykk eller graviditet er ikke forenlig med behandling for panikkangst.
• Alvorlig depresjon (MADRS 35 og høyere)
• Bipolar depresjon. De er ikke funnet evidens for effekt av behandlingsprogrammet for depresjon for personer med bipolar depresjon. Personer med godt regulert bipolar lidelse kan ha nytte av og få behandling for komorbid panikkangst, sosial angst eller skadelig bruk av alkohol.
• Lav motivasjon eller annen funksjonspåvirkning (f.eks. høy initiativløshet eller konsentrasjonsvansker) som gjør det vanskelig å gjennomføre internettbehandling. Ustabile eller vanskelige ytre forhold, for eksempel livskriser, kan også gi nedsatt funksjon og vansker med å følge opp behandling over internett.
• Bosted utenfor Norge.
• Forventet lengre fravær enn to uker i løpet av behandlingstiden.
• Komorbiditet som erfaringsmessig kan vanskeliggjøre veiledet internettbehandling er: GAD, hypokondri, PTSD og engstelig/ unnvikende personlighetsforstyrrelse.