Basale smittevernrutiner i helsetjenesten

Basale smittevernrutiner skal både forebygge smitteoverføring til og mellom pasienter, og beskytte helsepersonellet mot smitte.

Hensikt og omfang


Basale smittevernrutiner skal hindre smitteoverføring mellom pasienter, pårørende og ansatte i helseinstitusjonen.

Innledning


Basale smittevernrutiner er basert på prinsippet om at alle kroppsvæsker, inklusive blod, sekreter og ekskreter (unntatt svette), ikke-intakt hud og slimhinner kan inneholde smittestoffer. Basale smittevernrutiner ivaretar dermed også forebygging av blodsmitte.

Etterlevelse av basale smittevernrutiner i arbeid med alle pasienter reduserer risikoen for smitte fra både kjente og ukjente smittekilder og er en forutsetning for et effektivt smittevern i helsetjenesten.

Ved kjent eller mistenkt infeksjon/bærerskap med enkelte smittestoffer, må basale smittevernrutiner utvides til isolering av pasienter, se: 
Alfabetisk liste over infeksjoner med smittemåte, inkubasjonstid og smitteforebyggende tiltak - OUS 2017 (ligger under isolering)
Smitterisikogrupper i eHåndboka OUS:
eHåndbok - Smitterisikogrupper (ous-hf.no)
Isolering ved kontaktsmitte
Isolering ved dråpesmitte
Isolering ved luftsmitte   


Basale smittevernrutiner omfatter følgende:


A. Håndhygiene
B. Hostehygiene
C. Arbeidsantrekk
D. Personlig beskyttelsesutstyr

Øyebeskyttelse
Beskyttelse av munn og nese
Beskyttelse av hender
E. Beskyttelse av arbeidstøy og hud
F. Desinfeksjon av hud
G. Trygg injeksjonspraksis
H. Beskyttelse mot stikkskader
I. Håndtering av pasientnært utstyr
J. Renhold og desinfeksjon
K. Håndtering sengetøy og tekstiler
L. Pasientplassering
M. Avfallshåndtering

A. Håndhygiene


Håndhygiene er det viktigste enkelttiltaket for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner. Det er viktig at personale, pasienter og pårørende utfører korrekt håndhygiene.

B. Hostehygiene


Ved hoste, nysing og økt sekresjon fra luftveiene er det viktig for personalet, men også for pasienter og pårørende, å utvise forsiktighet for å hindre smitte mellom personer.
Unngå å hoste eller nyse direkte mot andre. Dekk til munn og nese med papirlommetørkle e.l. som umiddelbart kastes.
Hvis en ikke har pairlommetørkle og/eller håndvask tilgjengelig kan en hoste/nyse i albuen.
Vurder om den som hoster og nyser bør bruke munnbind i spesielle situasjoner.
Utfør alltid håndhygiene etter kontakt med eget eller andres luftveissekret.
C. Arbeidsantrekk
Riktig bruk av arbeidsantrekk er en viktig del av basale smittevernrutiner.

D. Personlig beskyttelsesutstyr


Basale smittevernrutinene er å beskytte seg selv og uniformen. Dette vil også hindre smittestoff å bli videreført til andre pasienter.
Øyebeskyttelse
Ved fare for aerosoldannelser (f.eks. suging i pasientens luftveier) eller sprut av kroppsvæsker (eller andre væsker som kan inneholde mikroorganismer eller være skadelig for øyet), bruk øyebeskyttelse (briller eller visir)
Ta av hansker og eventuelt beskyttelsesfrakk før du tar av øyebeskyttelse. Utfør alltid håndhygiene etter at hansker og beskyttelsesfrakk er tatt av og før øyebeskyttelse fjernes. Festebånd og brillestang er vanligvis ikke tilsølt og kan berøres med bare hender
Flergangs øyebeskyttelse skal rengjøres/desinfisere etter hver gangs bruk. De må tåle rengjøring/desinfeksjon i spyledekontaminator og/eller kjemisk desinfeksjon med f.eks. PeraSafe®.
Beskyttelse av munn og nese
For utfyllende informasjon om bruk av munnbind.

Beskyttelse av hender


For utfyllende informasjon om bruk av hansker.
E. Beskyttelse av arbeidstøy og hud
Beskyttelsesfrakk
Skal benyttes hvis uniformen forventes å komme i langvarig og omfattende kontakt med pasienten og hans/hennes omgivelser, f.eks. ved fysioterapi eller stell i seng.
Skal brukes ved fare for sprut/søl for å unngå forurensning av både arbeidstøy og hud.
Hvis det forventes store mengder sprut/søl, brukes væskebestandig beskyttelsesfrakk eller beskyttelsesfrakk med plastforkle utenpå. Dette gjelder både ved pasientrettet arbeid og ved håndtering av utstyr eller renhold som kan forårsake sprut/søl.
Hvis beskyttelsesfrakken blir tilsølt, bør den byttes straks den aktuelle arbeidsoppgaven er avsluttet. Hvis frakken blir gjennomtrukket, bør den byttes snaret mulig, selv om aktuell arbeidsoppgave ikke er avsluttet. Utfør håndhygiene når frakken er tatt av. Er arbeidstøyet under frakken fuktig/tilsølt, skal det også skiftes.
Samme beskyttelsesfrakk skal ikke brukes av mer enn én person eller til mer enn én pasient.
Ved bruk av flergangs beskyttelsesfrakk, byttes denne minst én gang per vakt, og alltid når tilsølt.
F. Desinfeksjon av hud
Før injeksjoner og punksjoner skal det utføres huddesinfeksjon for å redusere risiko for at en skal føre mikrober fra huden inn i blodårer/vev. 

Huddesinfeksjon
G. Trygg injeksjonspraksis
Bruk aseptisk teknikk (se definisjoner) og sterilt injeksjonsutstyr.
Ved gjentatte punksjoner skal det byttes spiss/kanyle og sprøyte.
Bruk engangsbeholdere fremfor flergangsbeholdere. Hvis flergangsbeholdere benyttes, husk å skrive dato og klokkeslett ved anbrudd. Maksimal brukstid etter anbrudd: 24 timer.
Hvis flergangsbeholdere benyttes, bruk steril engangsspiss og sprøyte hver gang membranen penetreres.
Hvis flergangsbeholdere brukes til flere pasienter, skal det ikke tas ut av medisinrommet (og det skal ikke oppbevares i nærheten av pasientbehandlingsområdet).
Ikke bruk samme engangsbeholder til flere pasienter, og ikke spar på rester til senere bruk.
Alle membraner på én- og flergangsbeholdere desinfiseres med egnet desinfeksjonsmiddel før opptrekk/tilsetting av medikament/annen væske. Bruk steril kompress som fuktes med klorhexidinsprit 5 mg/ml (0,5 %). Man skal ikke bruke ferdigfuktede «injeksjonstørk» med alkohol til desinfeksjon, med mindre de er dokumentert sterile.
H. Beskyttelse av stikkskader
Stikkende og skjærende utstyr må håndteres slik at du unngår skader på deg selv eller andre
Bruk kanyler med beskyttelsesmekanisme.
Ikke sett beskyttelseshette tilbake på brukt kanyle/spiss.
Ikke fjern kanyle/spiss fra sprøyte.
Ikke bryt eller bøy kanyle/spiss.
Stikkende og skjærende engangsutstyr kastes umiddelbart i emballasje som er beregnet til formålet og er merket.
Ha boksene så nær brukerstedet som mulig.
Boksene fylles kun ¾ fulle og forsegles før transport. Manipuler aldri en full boks ved f.eks. å stikke fingrene nedi.


C. Renhold og desinfeksjon


Vanlig renhold utføres i tråd med virksomhetens renholdsplan. 
Rengjøring og desinfeksjon av pasientnært utstyr.

Rengjøring av leker, kosedyr, barneavdelingen, nyfødt intensiv og barsel.
Desinfeksjon
Ved søl av biologisk materiale på inventar, kontaktpunkter og flater, fjernes dette, og området desinfiseres deretter med egnet desinfeksjonsmiddel.
Kjemisk desinfeksjon av utstyr, inventar og flater.                                                                                   
Flekkdesinfeksjon
Gjennomføres ved søl av biologisk materiale (slik som blod, serum, vevsprøver, sekreter, urin avføring, puss m.m. fra syke eller friske mennesker) på inventar, kontaktpunkter og flater.
Unngå at søl tørker inn.
Fjern synlig søl/biologisk materiale med absorberende engangsmateriale (f.eks. papirhåndkle) lett fuktet med vann eller desinfeksjonssprit skal aldri benyttes på synlig søl).
Påfør deretter egnet desinfeksjonsmiddel, dekk til og la virke som angitt i bruksanvisning.
Rengjør deretter området med såpe og vann ette endt virketid.
Hvis søl ikke lar seg fjerne før desinfeksjon:
Fukt området med egnet desinfeksjonsmiddel og dekk til i virketiden.
Rengjør deretter området med såpe og vann.

D. Pasientplassering


Pasienter som kan forurense omgivelsene sine med urin, avføring, oppkast, luftveissekret, puss eller andre kroppsvæsker på grunn av sykdom eller manglende personlig hygiene, plasseres på enerom med eget bad/toalett.
Enerom vurderes også for immunsvekkede pasienter og andre med økt risiko for å utvikle infeksjoner.
Ved kjent eller mistenkt infeksjon/bærerskap med enkelte smittestoffer, må pasienten isoleres.


 Isolering


I. Håndering av pasientnært utstyr 


Brukt utstyr som er forurenset med kroppsvæsker eller som på annen måte kan være forurenset med smittestoffer, håndteres slik at det ikke kommer i kontakt med hud, slimhinner, tøy eller annet utstyr.

Rengjøring og desinfeksjon av pasientnært utstyr.


J. Håndtering av sengetøy og tekstiler


Tekstiler som er forurenset med større mengder kroppsvæske må håndteres, emballeres og transporteres som smittetøy, og på en slik måte at det ikke kommer i direkte eller indirekte kontakt med utstyr, hud, slimhinner eller personalets arbeidstøy.
Tekstiler som har små flekker av kroppsvæske som er inntørket og/eller som ikke utgjør fare for lekkasje ved oppbevaring og transport kan håndteres som vanlig skittentøy.Tekstilhåndtering i helseinstitusjoner.


Engangsutstyr

Utstyr som er merket med dette symbolet er engangsutstyr. Det skal aldri vaskes, desinfiseres eller steriliseres for gjenbruk. Det skal som hovedregel ikke brukes flere ganger. Unntaksvis kan engangsutstyr benyttes flere ganger under samme prosedyre på samme pasient, men en må alltid forholde seg til anbefalinger fra leverandøren. Etter avsluttet prosedyre skal utstyret kastes etter gjeldene rutine ut fra hva det er brukt til.


J. Arbeidsantrekk


Riktig bruk av arbeidsantrekk er en viktig del av basale smittevernrutiner.


K. Hostehygiene


Ved hoste, nysing og økt sekresjon fra luftveiene er det viktig for personalet, men også for pasienter og pårørende, å utvise forsiktighet for å hindre smitte mellom personer. 
Unngå å hoste eller nyse direkte mot andre. Dekk til munn og nese med papirlommetørkle e.l. som umiddelbart kastes.
Hvis en ikke har pairlommetørkle og/eller håndvask tilgjengelig kan en hoste/nyse i albuen.
Vurder om den som hoster og nyser bør bruke munnbind i spesielle situasjoner.
Utfør alltid håndhygiene etter kontakt med eget eller andres luftveissekret.

L. Avfallshåndtering


Avfallshåndtering kan variere ved de ulike sykehus/sykehjem, så lokale prosedyrene og retningslinjene følges.


Antiseptikk- Aseptikk:

Aseptisk:

Betyr fri for mikroorganismer. Bruk av aseptisk teknikk forhindrer at det tilføres mikroorganismer på arbeidsområde, utstyr eller pasientens kropp. Det brukes sterilt utstyr og steriliteten opprettholdes frem til prosedyren er avsluttet.

Aseptisk, steril, teknikk innebærer at invasive inngrep, operasjoner mm. utføres med instrumenter utstyr, oppdekning og påkledning som benyttes skal være steril. Man tilstreber å holde arbeidsområdet, operasjonsfeltet mikrobefritt i den grad det er mulig, og derved redusere muligheten for at infeksjoner oppstår. Aseptikk kan betraktes som en videreføring av antiseptikken.

Antiseptikk - Huddesinfeksjon:

Brukes for å drepe mikroorganismer. Antiseptiske midler omfatter bl.a. klorforbindelser, alkoholer, guanider (PHMB - anbefales ikke brukt), diverse oksydative midler (pereddiksyre og hydrogenperoksyd), kvartære ammoniumforbindelser (QAC - anbefales ikke brukt).

Kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse- og sykepleie må være godkjent av Statens Legemiddelverk - SLV.


Aseptisk teknikk: En arbeidsmetode som hindrer mikrobiell forurensning av sterile områder eller sterile produkter, ved at kun sterile gjenstander/produkter og væsker brukes i kontakt med disse områdene og produktene, samt at man minimerer risikoen for luftbåren kontaminasjon.

Biologisk materiale: Med biologisk materiale menes blod, serum, vevsprøver, sekreter, urin, avføring, puss m.m. fra syke eller friske mennesker.

Beskyttelsesfrakk skal ha lange ermer med mansjetter rundt håndledd, åpning bak og gå nedenfor knærne. Den skal helst være blå og kan være én- eller flergangs. Det er i prinsippet det samme som en stellefrakk.

Referanser:
Folkehelseinstituttet. Smittevernveilederen. Basale smittevernrutiner i helsetjenesten. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Basale smittevernrutiner i helsetjenesten - FHI
 

Sprit (etanol) til desinfeksjon holder 70-85 volumprosent, dvs. 560-680 gram etanol per liter. Ved hånddesinfeksjon er det forholdsvis små volumer som brukes hver gang, og absorpsjon gjennom huden er mest interessant. Ved overflatedesinfeksjon blir det vanligvis brukt større volumer. Omstendighetene omkring bruken innebærer at tilførsel gjennom innåndingsluften er den mest aktuelle. Moderne arbeidsplasser er så godt ventilert at langvarige høye konsentrasjoner er lite aktuelt.

Teori:

Hud:

Tørr og frisk hud er en barriere mot utenverdenen og lite gjennomtrengelig for de fleste stoffer. Skal man gi legemidler gjennom huden (nikotin, østrogen, testosteron, nitroglyserin, fentanyl, buprenorfin, skopolamin, lokalanestesi (Emla)), dekker man hud og legemiddel med damptett folie. Mengdene som tilføres, kan komme opp i omtrent 20 milligram per døgn for nikotin, men er vesentlig lavere for de fleste andre stoffer.

Sprit på huden:

Ved hånddesinfeksjon vil det meste av spriten fordampe uten å trenge inn i huden. Også sprit som har trengt inn i hudens ytterste lag, kan forsvinne ved fordampning. Lite av den påførte spritmengden kan derfor trenge helt inn til underhuden og blodårene der. Sprit svir hvis man tar den på skadet eller syk hud (for eksempel eksem). Dette begrenser vanligvis bruken.

Etanol i blod etter hånddesinfeksjon med sprit:

Hvis etanol kommer over i blodet etter hånddesinfeksjon, vil en følsom metode måle den høyeste konsentrasjonen i veneblod på underarmen. Måler man i overarm eller sentralt veneblod, vil konsentrasjonene være lavere fordi det etanolholdige blodet blir blandet med etanolfritt blod fra andre steder. I høyre atrium og ventrikkel er alt blod blandet før det kommer over i lungene. I lungene kommer blodet i kontakt med luft, og mengden etanol som kommer over i luften, er i likevekt med det som er i blodet. Veneblod fra hendene utgjør en meget liten andel av det blodet som passerer gjennom lungene. Trafikkpolitiet måler etanolkonsentrasjonen i utåndingsluft. (Én promille er politiets betegnelse på en etanolkonsentrasjon på 1 gram per liter). Når blodet passerer videre fra lungene ut i kroppen via arteriesystemet, vil det som måtte være av etanol, passere til alle kroppens organer, og det vil bli en rask likevekt med alt vann som finnes i kroppen. Grovt sett utgjør vann 50-70 prosent av kroppsvekten; Høy BMI innebærer lavere vanninnhold.

Det betyr at om etanol absorberes gjennom huden på hendene i løpet av noen minutter, vil etanolinnholdet i utåndingsluften være på sitt høyeste like etter, og så raskt synke på grunn av fortynning. Tre hundre milligram (0,3 gram) absorbert etanol vil ved likevekt med 30 liter kroppsvann (typisk: kvinne 50 kg) gi 0,01 gram per liter (0,01 promille).

Absorpsjon av etanol ved hånddesinfeksjon har vært undersøkt vitenskapelig. Den mest omfattende studien:
Brown et al., Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2007; 51: 1107-8.:
20 forsøkspersoner desinfiserte hendene med 70% etanol-0,5% klorheksidin: De tok 1,2-1,5 ml annethvert minutt i 1 time. Så ble forsøkspersonene undersøkt med en pusteprøve som hadde deteksjonsgrense 0,001 promille og kvantifiseringsgrense 0,02 promille.
Etter 1-2 minutter var resultatet 14 negative; 6 personer hadde verdiene 0,010, 0,012, 0,014, 0,018 og 0,025 promille. I blod etter 5-7 min var 18 negative; to "positive" 0,006, 0,015. Alle var negative etter 10-13 minutter.

Andre studier med lignende forsøksoppsett gir lignende resultat.

Konklusjon for huddesinfeksjon: Bruk av sprit til desinfeksjon av hender gir ikke promille; målinger stemmer med teorien. Det er uklart om de små mengdene som er målt hos et fåtall personer, stammer fra absorpsjon gjennom huden eller inhalasjon. Uansett kan etanol bare påvises en kort tid etter bruken, og med apparatur som er mer følsom enn politiets.

Flatedesinfeksjon:

Anbefalingen er å bruke en klut med så mye væske at flaten blir ordentlig fuktig. Damptrykk for mettet etanoldamp finnes her:

Verdiene herfra gjelder damptrykket over 100 prosent etanol. Etanol-løsninger som inneholder vann pluss eventuelle andre stoffer, vil ha forholdsvis lavere damptrykk og dermed lavere konsentrasjon.

Skal man gjøre et overslag over arbeidsmiljøbelastningen ved overflatedesinfeksjon, kan følgende veiledende verdier være til hjelp:
- 0,2 g/ m3: grensen for å lukte etanol i luft
- 10-20 g/ m3: Neseirritasjon. Hoste
- 30 g/ m3: Mer neseirritasjon og hoste
- 40 g/ m3: Uutholdelig, selv kortvarig

Administrativ norm basert på 8 timers eksponering: 0,950 g/m3.

Vi ser at den yrkeshygieniske grensen ligger på nesten 5 ganger luktegrensen, men langt under grensen som gir lokal irritasjon på slimhinner.

Referanser til mer original litteratur over etanol i luft finnes i nettstedet som er referert ovenfor.

Miljøvurdering:

Hvis man skal vurdere eksponeringen av personalet i forbindelse med flatedesinfeksjon, kan man gjøre en enkel vurdering basert på følgende prinsipper:

Hvor mye etanol er fordampet (mengden forsvunnet fra flasken minus mengden som er igjen i kluten)
-Hvor stort luftvolum er denne etanolen fortynnet i?
-Hvor lenge er personer eksponert for dampen i den styrken som befinner seg i nesehøyde?
-Hvor lenge varer eksponeringen?
-Hvor mye fjernes ved ventilasjon?

Regne-eksempler for inhalasjon av etanoldamp:

Hvis vi forutsetter at en person i hvile bruker 6 liter luft per minutt og puster i 40 mg/L i ett minutt, får vi følgende regnestykke (i verste fall):

40 mg/L - en uutholdelig konsentrasjon i 1 minutt - 6 liter pustet luft gir 240 mg/minutt
Vi forutsetter at alt blir absorbert og fordelt
Fordelingsvolum voksen: 30 liter (liten kvinne)
0,24 gram til 30 liter kroppsvann gir 0,008 promille.

Et annet talleksempel:

Inhalerte mengder
Rom 10m3 - 100 gram etanol - 10 g/m3; 10 mg/L
Det gir ved innånding 6 L/min - 360L/ time og 3600 mg eller 3,6 gram innåndet etanol. 3,6 gram fordelt på 30 liter kroppsvann gir 0,12 promille MINUS mengden som forbrennes på samme tid.
40 mg/L i en time: 14,4 gram - 0,5 promille - MINUS 0,1-0,2 promille forbrent.

Dette er en luftkonsentrasjon som er langt over den yrkeshygieniske grenseverdien, og den er forbundet med ubehag fra slimhinner. Man kan konkludere med at etanol til flatedesinfisering i et ventilert rom ikke gir promille. Mengdene er små, dampen er tyngre enn luft, og varigheten er kort. 

Hensikt og omfang:

Å redusere risikoen for at det oppstår forurensning av steriel legemidler og væsker under tilbanding og håndtering.

Fremgangsmåte og arbeidsfordeling:

Ved injeksjon og infusjon av legemidler og væsker oppstår kontakt med sterile områder. Når det oppstår kontakt med sterile områder er sterilt utstyr nødvendig for å hindre tilføring av mikroorganismer. 
Forurensede infusjonsløsninger kan gi tilfeller av bakteriemi, enten fordi oppløsningene er blitt infisert under fabrikasjon (i sjeldne tilfeller) eller fordi de infiseres seinere ved håndtering.
Sykepleiere og leger må sørge for at all tilblanding og håndtering av sterile legemidler og væsker til injeksjon og infusjon foretas etter korrekte hygieniske prinsipper og aseptisk teknikk. 

Referanser:

  • Anbefalinger for innleggelse og stell av intravaskulære katetre hos voksne og barn (Centers for Disease Control and Prevention) – 
    Norsk oversettelse av smittevernlege Egil Lingaas 2007.
  • Berit Hovig og Arve Lystad.
    Infeksjonssykdommer – epidemiologi og smittevern. 
    Gyldendal Norsk Forlag AS.  Oslo 2003.

Hensikt og omfang:

 

  • Sikre at tilberedning og utdeling av legemidler til injeksjon og infusjon skjer på en forsvarlig måte.
  • Redusere risiko for påvirkning av det ytre miljøet.

Definisjoner:

Tilberedning av legemiddel defineres som klargjøring av legemiddel som på grunn av holdbarhetsforhold må gjøres bruksferdig umiddelbart eller kort tid før utdeling til pasient. Herunder kommer tilsetninger til infusjonsvæsker, oppløsning av tørrstoff til injeksjon, oppløsning av tørrstoff til antibiotikamikstur.

"Forskrift om legemiddelhåndtering" § 3 (1).

Forskrift om legemiddelhåndtering § 3 definerer sentrale begreper for trygg håndtering av legemidler i helsevirksomheter. Paragrafen klargjør ansvar for istandgjøring, tilberedning, utdeling, og sikrer at oppgaver utføres på grunnlag av individuell ordinering, samt at prosedyrer for dette er etablert av virksomhetens ledelse (1).

Viktige definisjoner i § 3:

  • Istandgjøring: Gjøre legemiddelet klart til bruk, for eksempel ved å legge i dosett.
  • Tilberedning: Enkel tilvirkning (f.eks. oppløsning) rett før bruk.
  • Utdeling: Å gi legemiddelet til pasienten.
  • Ordinering: Lege/tannleges beslutning om behandling.

Kravet om at tilberedning av legemidler skal skje på en faglig forsvarlig måte og i egne lokaler er en sentral del av 

«Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp».

"Tilberedning av legemidler skal skje på faglig forsvarlig måte og i egne lokaler som er utformet og dimensjonert slik at risikoen for sammenblanding av produkter, for krysskontaminasjon og annen forurensning av produktene unngås. Tilberedning av legemidler kan unntaksvis foretas andre steder når det anses faglig forsvarlig" (1).

"Tilsetningsarbeidet bør fortrinnsvis foregå i eget rom. Ved avdelinger som ikke har medisinrom, bør arbeidet foregå på ren arbeidsbenk avskjermet fra annen virksomhet.
Tilberedning av antimikrobielle midler bør foregå i avtrekk. Arbeidsplassen skal være utformet slik at man har nødvendig utstyr innenfor rekkevidde og det er gode lysforhold" (1).

Før tilsetning eller tilberedning av legemidler til injeksjon - eller infusjon skal det kontrolleres at:

  • Holdbarheten av legemidlet og injeksjons/infusjonsvæsken ikke er overskredet
  • Legemidlet (hvis oppløsning) og injeksjons/infusjonsvæsken ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger
  • Emballasjen ikke har defekter eller er skadet (sprekker, lekkasjer).
  • Kontroll før utdeling: "dobbeltkontroll: 2-to personer som hver for seg, og ved å signere, manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre. En automatisert elektronisk kontroll kan benyttes dersom den er likeverdig med en manuell kontroll" (1).

Praktisk gjennomføring:

"Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Istandgjøring og utdeling av legemidler skal som hovedregel skje på grunnlag av ordinering gjort til enkeltpasient. Unntatt fra dette er utdeling av legemidler som skjer på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens prosedyre og gjelder kun situasjoner der slik ordinering er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Prosedyren skal være fastsatt av virksomhetsleder, og utarbeidet i samråd med helsepersonell med rekvireringsrett til pasient" (1).

"Et istandgjort legemiddel skal på forpakningen eller beholderen være merket med opplysninger om pasientens identitet og legemidlets navn og virkestoff, samt styrke, dose og andre opplysninger som er nødvendig for en sikker håndtering. Det kan byttes mellom byttbare legemidler. Virksomheten skal i internkontrollsystemet ha prosedyrer som sikrer forsvarlig bytte mellom byttbare legemidler, herunder hvilken kompetanse den som skal utføre byttene skal ha" (§7 - 1).

Byttbare legemidler:

Legemiddelverket vurderer hvilke medisiner som skal være byttbare. Ordningen kalles medisinbytte i apotek eller generisk bytte. Preparater betegnes som byttbare når legemidlene har samme virkestoff, samme legemiddelform (tabletter kan likevel byttes mot kapsler, og omvendt) og likeverdig styrke, men ulikt preparatnavn og utseende. Vær spesielt oppmerksom på at depottabletter og legemidler som krever spesielle tekniske hjelpemidler for å bli administrert (inhalasjonskamre, injeksjonspenner) ofte ikke er byttbare (2).

Tilsetninger/tilberedninger bør så vidt mulig, foretas umiddelbart før administrering.
Bruk aseptisk arbeidsmetode/-teknikk for å hindre forurensing av sterile legemidler med fremmedpartikler og/eller bakteriell kontaminasjon.

Forberedelse:

  Finn frem nødvendig utstyr (sprøyter, kanyler, propper, overføringskanyler, minispike, luftekanyle, infusjonssett og lignende)

  • Utfør håndhygiene.
  • Arbeidsbenken skal være rengjort, før bruk.
  • Arbeidsbenken tørkes med fuktig klut, tørkes deretter, og til slutt desinfiseres med 70 %  desinfeksjonssprit før bruk.
  • Desinfeksjonssprit påføres i så stor mengde at det er synlig vått. Virketid bør være 3 minutter. I praksis vil det si at desinfeksjonssprit påføres flaten slik at den er godt vætet, og desinfeksjon regnes fullført når flaten er helt tørr.
  • Brukes absorberende underlag - må dette skiftes daglig og ved søl.
  • Ved tilberedning av antimikrobielle midler skal engangshansker benyttes.

Aseptisk arbeidsmetode/-teknikk:

  • Koblingssteder, kanyler, overføringskanyler og lignende må ikke berøres. Gjøres disse usterile, skal utstyret kastes og nytt finnes frem.

Desinfeksjon av membraner på hetteglass o.l. der membran perforeres:

Praksisen med å desinfisere gummimembranen (septum) på hetteglass med alkohol før bruk er en standard sikkerhetsrutine anbefalt av ledende helseorganisasjoner som CDC og WHO. Formålet er å fjerne bakterier og støv som kan ha samlet seg under beskyttelseshetten, da denne hetten ofte kun fungerer som et støvdeksel og ikke som en steril barriere:

  •  Til desinfeksjon av membranen på hetteglass, skal det brukes dokumentert steril spritserviett/wipe eller steril kompress fuktet med Klorhexidin­sprit 5 mg/ml, da denne spriten er sterilfiltert.
  • ApoWipe IV Port Disinfection Ethanol 80 % kan brukes.
  • Alternativt kan brukes Solveco - Etanol 70 % eller Solveco - Etanol 70 % med sterilfiltrert og sterilkontrollert etanol på steril kompress.

Bruk aldri samme kanyle/overføringskanyle/minispike og lignende til å perforere mer enn
1- en membran.

Se også «Opplysning om aktuelle spritprodukter til forskjellige formål». 

Formuleringen «sterilfiltrert sprit» blir stadig misforstått. Det hjelper ikke at spriten er sterilfiltrert hvis den er tilsatt wipes i forpakning som ikke er steril, noe som er ganske vanlig. De foliepakkede serviettene må være sterilisert etter pakking, altså at pakningen er sterilisert, merker «steril», uavhengig av om de er tilsatt sterilfiltrert sprit eller ikke. Noen leverandører av wipes markedsfører disse med at de er tilsatt sterilfiltrert sprit, men er de ikke i steril forpakning, er wipen ikke steril!

 Anbefalt fremgangsmåte:

Mekanisk skrubbing (friksjon): Det anbefales å skrubbe membranen kraftig i 15 til 30 sekunder. Friksjonen er avgjørende for å bryte ned biofilm og fjerne partikler mekanisk.

 

  • Lufttørking (kontakttid):Membranen må lufttørke helt før den punkteres. Dette tar vanligvis 30 sekunder, men kan variere avhengig av luftfuktighet og mengde alkohol. Det er avgjørende å la alkoholen fordampe helt (lufttørke) før du stikker kanylen gjennom membranen. Dette sikrer at desinfeksjonen virker optimalt og forhindrer at alkohol følger med nålen inn i hetteglasset.

 

Desinfeksjonstid/virketid/kontakttid:

  • Totalt minimum 60 sekunder.

 

 

Plastampuller og glassampuller der membran ikke perforeres:

Det anbefales desinfeksjon med injeksjonstørk/spritserviett/wipe med 70 % alkohol (her er ikke krav til steril forpakning), Klorhexidin­sprit 5 mg/ml på ren eller steril tupfer. Kan også velge samme type desinfeksjonsmidler som ved desinfeksjon av membraner på hetteglass o.l. der membran perforeres, se over.

Desinfeksjonstid/virketid:

  • Minimum 30 sekunder

Annet:

Statens legemiddelverk

Oppbevaringstider og veiledende brukstid for sterile legemidler etter anbrudd.

Referanser:

CDC - Chemical Disinfectants - Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities (2008) – For Health Care Providers November 28, 2023.

 Assessing the Efficacyof Alcohol Swabbing in Preventing Bacterial Colonization of Single-Use Vials: A Pilot Study.
George Christolias • Henry Luo • Byron Schneider • Jerry Thomas • Susan Whittier • Jaspal Singh • Allen Chen • Joseph Solberg • Reza Ehsanian.
Published: August 19, 2025.

 Recommended Practices for Cleaning, Handling, and Processing Anesthesia Equipment

AORN J. 2006 Aug 23;81(4):856–870.

 Defining unnecessary disinfection procedures for single-dose and multiple-dose vials. T Buckley, S M Dudley, L G Donowitz. Am J Crit Care. 1994 Nov;3(6):448-51.

Veileder om legemiddelhåndtering 2015 – Helse Sør-Øst RHF.

Statens legemiddelverk: Oppbevaringstider og veiledende brukstid for sterile legemidler etter anbrudd.

Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (Forskrift om legemiddelhåndtering). Helse- og omsorgsdepartementet - FOR-2014-11-23-1455 fra 01.01.2015.

http://www.legemiddelverket.no

Sist oppdatert 08.10.2026