Angiotensin-konvertase hemmere (ACE-hemmere)
ACE-hemmerne virker inn på hormonsystemet renin-angiotensin-aldosteron. har en rekke gunstige effekter inkludert direkte effekt på hjertets størrelse og funksjon samt blodkar. ACE-hemmere har dokumentert gunstig effekt gjennom en rekke studier ved alle stadier av hjertesvikt fra asymptomatisk til avansert hjertesvikt. Prognosen bedres, sykehusinnleggelser reduseres, livskvalitet og arbeidsevne økes og hjertets form og funksjon bedres. Alle hjertesviktpasienter bør behandles med ACE-hemmere - så fremt de ikke har uakseptable bivirkninger.
ACE-hemmere bør i mange tilfelle kombineres med vanndrivende medikamenter. De fleste pasienter med hjertesvikt eller tegn på sviktende pumpefunksjon bør derfor ha slike medikamenter som livslang behandling.
Det finnes i dag fire ACE-hemmere på markedet i Norge: Capoten®, Renitec®, Zestril® og Triatec®.
Det er viktig å starte med en lav dose som gradvis trappes opp.
Dosering av ACE-hemmere:
| ACE-hemmere |
Vanlig startdose |
Vanlig vedlikeholdsdose |
| Captopril |
6,25 - 12,5 mg x 2 |
25 - 50 mg x 2 |
| Enalapril |
2,5 mg x 1 |
20 mg x 1 |
| Lisinpril |
2,5 - 5 mg x 1 |
20 mg x 1 |
| Ramipril |
1,25 mg x 2 |
5 mg x 2 |
Forsiktighetsregler
ACE-hemmere må brukes med forsiktighet ved klaffefeil (spesielt aortastenose og mitralstenose).
Bivirkninger
De vanligste bivirkningene er lavt blodtrykk, nyresvikt og forstyrrelser av kaliummengden i blodet. ACE-hemmere gir tørrhoste hos 5-10 % av pasientene. Hvis hosten blir svært plagsom kan det hjelpe å skifte over til angiotensin II reseptor blokkere (se under). ACE- hemmere kan også gi allergiske reaksjoner som utslett, kløe, og endret lukt- og smaksans.
Blodtrykket går ned hos de aller fleste som behandles med ACE-hemmere. Dette gir vanligvis ingen symptomer. For lavt blodtrykk kan føre til svimmelhet og besvimelsestendens. Behandlingen vil da først være å redusere bruken av vanndrivende medikamenter, evt. redusere dosen ACE-hemmer.
ACE-hemmere kan redusere nyrefunksjonen og påvirke kaliumnivået i blodet. Det er derfor viktig å kontrollere nyrefunksjonen og måle saltene (natrium ok kalium) i blodet ved oppstart av behandling og ved dosejusteringer. Dette bør følges opp av din lege.
Praktiske tips
Hos pasienter som får vanndrivende medikamenter kan det være gunstig å redusere dosen eller hoppe over de vanndrivende medikamentene et par dager før man starter behandling med ACE-hemmer. Dette vil redusere tendensen til lavt blodtrykk.
Selv om bivirkninger skulle opptre er det viktig å være oppmerksom på at bedring av symptomene kommer over tid, og at det er viktig å begynne med lave doser og trappe gradvis opp. Det er viktig å være oppmerksom på at selv om effekten på hjertesviktsymptomene skulle være beskjedne, betyr det ikke at ACE-hemmer ikke har gunstig effekt på leveutsikter og behovet for sykehusinnleggelser.
Angiotensin II reseptor antagonister (ARB)
AT1-blokkere er et godt alternativ for pasienter som ikke tolererer ACE-hemmere, slik at alle hjertesviktpasienter bør ha enten ACE-hemmere eller AT1-blokkere. De mest brukte i Norge er: Atacand®, Cozaar® og Diovan®.
AT1-blokkere er et godt alternativ for pasienter som ikke kan bruke ACE-hemmere. I flere studier har det vært forsøkt å legge AT1-blokker til ACE-hemmer-behandling. Også her ser man en gunstig effekt ved at spesielt antall sykehusinnleggelser blir redusert. Hos noen pasienter som fortsatt har symptomer på tross av betablokker og ACE-hemmer er derfor tilleggsbehandling med AT1-blokker et godt alternativ.
Kombinasjonsbehandling må vurderes for hver enkelt pasient, særlig i forhold til hvor komplisert det medikamentelle systemet blir. Dette må avgjøres av din lege.
Dosering av angiotensin II blokkere (ARB)e:
| ARB |
Vanlig startdose |
Vanlig vedlikeholdsdose |
| Candesertan |
4 eller 8 mg x 1 |
32 mg x 1 |
| Valsertan |
20 eller 40 mg x 2 |
160 mg x 2 |
| Losartan |
25 mg x 1 |
150 mg x 1 |
Ved oppstart av behandling er det også her viktig å begynne med en lav dose og trappe gardvis opp. Ved opptitrering dobles dosen med 1-2 ukers mellomrom. Det er også viktig å kontrollere blodtrykk, kalium og kreatinin. Disse bør sjekkes 1-2 uker etter oppstart og ved hver doseendring.
Betablokkere
Etter at flere vitenskapelige undersøkelser er gjennomført med betablokkere ved hjertesvikt vet vi at disse medikamentene bedrer symptomene, reduserer sjansen for sykehusinnlegger, forlenger livet og bedrer livskvaliteten. Det er den eneste gruppen av medikamenter som reduserer risikoen for plutselig død (på grunn av hjerterytmeforstyrrelser).
Betablokkere har god virkning uavhengig av kjønn, alder, og årsak til hjertesvikt. De fleste hjertesviktpasienter bør derfor bruke slike medikamenter i tillegg til ACE-hemmere og diuretika. Et unntak er de aller sykeste som må stabiliseres med andre medikamenter før behandling startes. Pasienter som har astma, langsom hjertefrekvens eller ledningsforstyrrelser i hjertet skal vanligvis ikke bruke betablokkere.
Medikamentvalg og dose
Betablokker bør inntil videre fortrinnsvis velges blant de som har dokumentert effekt på hjertesvikt. De mest aktuelle på det norske marked er Selo-Zok® , Kredex® og Emconcor ®.
Dosering av betablokkere:
|
Vanlig startdose |
Vanlig vedlikeholdsdose |
| Metoprolol succinat |
12,5 – 25 mg x 1 |
200 mg x 1 |
| Bisoprolol |
1,25 mg x 1 |
10 mg x 1 |
| Karvedilol |
3,125 – 6.25 mg x 2 |
25-50 mg x 2 |
Man begynner med en liten dose som fordobles hver 1-2 uker inntil vedlikeholdsdosen er nådd. Noen få pasienter kan føle seg verre straks etter at de har begynt med betablokker. Bedring ses ofte ikke før etter tre måneders behandling. Betablokkere tåles bra av de fleste når man gradvis trapper opp dosen. Omtrent 5 % av pasientene tåler ikke oppstartsdosen og må slutte.
Bivirkninger og praktiske tips:
- Betablokkere vil redusere blodtrykket i starten, noe som kan føre til svimmelhet og besvimelsestendens. Disse plagene er oftest forbigående, men kan kreve midlertidig reduksjon av ACE-hemmer eller diuretika dosen.
- Væskeopphopning og forverring av svikt kan forkomme i oppstartsfasen, men kan som regel unngås hvis startdosen er lav og man gir seg god tid med opptrapping av dosen. Pasientene må veie seg hver dag og ved tegn på vektøkning øke dosen av vanndrivende.
- Reduksjon av puls er en ønsket virkning av betablokkere og gir vanligvis ingen plager. Ved svært lav puls (<50 slag pr. min) og symptomer som svimmelhet og besvimelsestendens bør det tas et EKG og dosen kan eventuelt reduseres.
Selv om det er beskjeden bedring av symptomene forhindrer ikke dette en gunstig effekt på videreutvikling av sykdommen, sykehusinnleggelser og død.
Vanndrivende medikamenter (Diuretika)
Vanndrivende medikamenter øker utskillelsen av vann og salt i nyrene og reduserer væskeopphopning (hevelse i bena og tung pust). Alle pasienter med tegn på væskeopphopning bør få vanndrivende medikamenter. Disse medikamentene bør imidlertid ikke gis alene, men kombineres med andre medisiner som beskytter hjertet, som ACE-hemmere og betablokkere (omtales senere).
Diuretika må brukes riktig og tilpasses den enkelte. Dosen bør justeres etter behov. Furosemid ®, Furix®, Diural®, m.fl er det mest brukte vanndrivende ved behandling av hjertesvikt. Justering kan gjøres av den enkelte pasient i samråd med legen. Man begynner ofte med en moderat dose (20-40 mg en gang daglig). Større døgndose enn 60-80 mg bør deles i to, siste dose kan da gis om formiddagen for å unngå vannlating om natten. Alternativt brukes et annet preparat bumetanid (Burinex®).
Øking av dosen kan være nødvendig ved tegn på væskeopphopning (vektøkning, hovne ben, og tung pust). Dosen bør reduseres ved fall i kroppsvekten og svimmelhet (som kan skyldes lavt blodtrykk).
Ved bruk av Diuretika er det viktig med regelmessig kontroll, bl.a. med blodprøver, siden det kan oppstå forstyrrelser i elektrolyttbalansen (kalium og magnesium), og nyrefunksjonen (kreatinin). Blodprøve hvor man måler konsentrasjonen av elektrolytter og kreatinin bør derfor gjøres regelmessig.
Enkelte pasienter kan utvikle diuretika resistens. Dette viser seg som manglende effekt av medikamentene. Sykehusinnleggelse kan være nødvendig i slike tilfeller.
Aldosteronantagonister
Det finnes to klasser aldosteronblokkere, spironolacton (Aldactone® eller Spirix®) og eplerenone (Inspra®). Sistnevnte er en mer selektiv blokker som bl.a gir lavere forekomst av ømme bryster. Til sammen er det godt dokumentert at aldosteronblokkere er gunstig som tilleggsmedikament ut over ACE hemmere/Angiotensin II blokkere og betablokkere og bedrer hjertets funksjon, hindrer sykehusinnleggelser og bedrer prognose. Aldosteronantagonister synes derfor å være et viktig tillegg ved behandling av hjertesvikt, men krever nøyaktig oppfølging med måling av kalium og nyrefunksjon.
Praktiske tips ved bruk av aldosteronantagonist
Bruk av aldosteronblokkere krever nøyaktig oppfølging med måling av kalium og nyrefunksjon. Disse kan f.eks sjekkes tre og syv dager etter oppstart, etter en og tre mnd, og deretter hver tredje mnd. Dette vil din lege følge opp.
Digitalis (digitoksin)
Digitalis har lang tradisjon i behandlingen av hjertesvikt. Det er likevel ikke dokumentert at digitalis fører til bedret overlevelse. Digitalis reduserer plagene ved alvorlig hjertesvikt. Digitalis kan brukes ved vedvarende symptomer hos pasienter som allerede blir behandlet med ACE-hemmere og betablokkere. Digitalis bør nesten alltid brukes ved hjerteflimmer (forkammerflimmer, atrieflimmer). Det er viktig å kontrollere konsentrasjonen av digitalis i blod med jevne mellomrom, og det anbefales at konsentrasjonen skal ligge i nedre ”normalområde”.
Acetylsalicylsyre (ASA)
Acetylsalicylsyre motvirker blodproppdannelse og reduserer sjansen for hjerteinfarkt og hjerne-slag hos pasienter med åreforkalkning. Acetylsalicylsyre (f.eks. Albyl E® 75 mg eller 160 mg en gang i døgnet) gis til pasienter med angina pectoris (hjertekrampe) eller tidligere hjerteinfarkt. Noen få pasienter tåler ikke acetylsalicylsyre pga. magesår eller allergi. Si fra til legen hvis du får magesmerter mens du bruker acetylsalicylsyre.
Warfarin (Marevan®)
Warfarin, som virker inn på blodets evne til å danne blodpropp, gis ofte til pasienter med alvorlig hjertesvikt, spesielt hvis pasienten har hjerteflimmer.
Kolesterolsenkende medikamenter (Statiner)
Kolesterolsenkende midler har vist forebyggende effekt på utvikling av hjertesvikt hos pasienter med angina pectoris eller hjerteinfarkt. Imidlertid viser nyere undersøkelser ingen tilleggsgevinst av denne medikamentgruppen, slik at statiner bør gis på individuell grunnlag.
Medikamenter som bør unngås hos pasienter med hjertesvikt
- Betennelsesdempende medikamenter (som Naprosyn®, Felden®, Brufen® m.fl.) reduserer effekten av vanndrivende medikamenter og ACE-hemmere. Slike medikamenter kan forverre både hjerte- og nyrefunksjon og bør derfor unngås eller brukes med forsiktighet. Selv om noen av disse medikamentene er reseptfrie bør du ikke bruke dem uten å ha snakket med legen din på forhånd.
- Medikamenter mot hjerterytmeforstyrrelser (unntatt Cordarone®, digitalis og betablokkere) bør unngås.
- Kalsiumblokkere (Adalat OROS®, Diltiazem®, Isoptin® og Norvasc®) har ingen dokumentert nytte ved hjertesvikt.