Om uventede dødsfall ved sykehuset 

VG har i dag har meldt om ti dødsfall som Oslo universitetsyskehus har meldt til Fylkeslegen i løpet av 2011 og deler av 2012. Alle medarbeidere og ledelsen har plikt til å melde uønskede hendelser i pasientaktiviteten i sykehusets eget avvikssystem.

- Vårt mål er at antallet avviksmeldinger øker og antallet alvorlige hendelser synker – samtidig. Hittil har vi sett at antallet meldinger øker mens antallet alvorlige hendelser har vært relativt stabilt etter at OUS ble etablert, sier direktør for Kvalitet og pasientsikkerhet Eva Bjørstad.

Omstilling og endring er i seg selv forbundet med økt risiko inntil nye rutiner og ny organisering er innkjørt. Mangel på endring kan også innebære et dårligere pasienttilbud, hvilket naturlig nok er bakgrunnen for at man har både faglig og organisatorisk utvikling i helsetjenesten over år.

Årsaker til uventede dødsfall i sykehus er i de fleste tilfellene sammensatte. Ofte kan organisatoriske forhold eller kapasitetsforhold være medvirkende årsaker, uten dermed å være direkte årsak. Dødsfall meldt som uønskede hendelser er noen ganger en følge av svikt i behandlingen og derfor noe som kunne ha vært unngått. Andre ganger er pasientens sykdom og/eller uunngåelig risiko ved medisinsk behandling de viktigste årsaker. Både i OUS og internasjonalt mangler vi gode nok data og studier på dette. Vi er derfor i ferd med å etablere en metode for å vurdere forebyggbarhet og sette i gang studier som vil gi mer innsikt og kunnskap i disse problemstillingene, sier Bjørstad.

Prognose for 2012 er mer enn 15000 avviksmeldinger om enkelthendelser innen alle kategorier inkludert arbeidsmiljø, hvorav ca 7000 pasienthendelser. Dette er hendelser kategorisert fra svært alvorlig til mindre alvorlig. Disse meldingene analyseres i klinikkenes pasientsikkerhetsutvalg og de alvorligste hendelsene gjennomgås i tillegg i sentral stab.

Det er avgjørende for sykehusets evne til å lære av feil, at medarbeiderne vet hvor og hvordan de skal melde når noe alvorlig skjer. Vi kan ikke med sikkerhet vite at alt blir registrert i dag – og jobber aktivt for at ansatte og ledere skal melde ifra ved uønskede hendelser eller risikoforhold sier Bjørstad.
Dette gjøres primært gjennom avvikssystemet.